本文關(guān)鍵詞：內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學(xué)特征和起止點(diǎn)足印的解剖學(xué)研究及臨床意義　出處：《青島大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：1.國(guó)人內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖特征及其起止點(diǎn)足印的解剖學(xué)研究目的:內(nèi)側(cè)髕股韌帶是限制髕骨外移的主要軟組織結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建是治療髕骨脫位的重要手術(shù)方式。更加深入的研究?jī)?nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學(xué)特征及其在髕骨側(cè)和股骨側(cè)的附著處的位置及其足印。為臨床內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建提供更加精確的解剖學(xué)依據(jù)。方法:在20側(cè)福爾馬林固定標(biāo)本和10側(cè)新鮮冰凍的國(guó)人成人尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上,通過(guò)細(xì)致的層次解剖,觀測(cè)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的層次、構(gòu)成、分型以及內(nèi)側(cè)髕股韌帶在其髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的位置和足印。切取韌帶組織石蠟包埋后行HE染色和S100免疫組化染色,進(jìn)行微觀研究。用游標(biāo)卡尺測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)髕股韌帶的各個(gè)數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)以((?)±sd)表示,所得結(jié)果使用Spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果:根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的層次和相對(duì)關(guān)系,可以將膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為五層。經(jīng)觀察,內(nèi)側(cè)髕股韌帶由深淺兩層構(gòu)成;內(nèi)側(cè)髕股韌帶淺層的走行方式有三種類型。其中類型一比例為90%。內(nèi)側(cè)髕股韌帶淺層自起點(diǎn)發(fā)起后,沿內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層的下緣向前走行,與內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層的下緣有纖維融合并加強(qiáng)后者,向前止于股內(nèi)斜肌腱膜與髕脛內(nèi)側(cè)韌帶的延行交會(huì)處。內(nèi)側(cè)髕骨韌帶深層在股骨側(cè)的附著部位存在多種變異,可大致分為3種類型。其中73.3%的標(biāo)本中,內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層以一束窄、薄的纖維束附著在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上;經(jīng)測(cè)量股骨側(cè)附著部均位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁的連線上的骨棘上以及其延長(zhǎng)線上的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層近端部分;股骨側(cè)骨性附著處的中點(diǎn)均位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁之間。內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕骨側(cè)附著點(diǎn)恒定,附著于髕骨內(nèi)側(cè)緣突起的部分,髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處中點(diǎn)遠(yuǎn)端2.01±0.50mm。在矢狀面觀其足印約位于髕骨內(nèi)緣高度的中間17.5%-43.5%的位置,約占髕骨內(nèi)緣高度的26%。MPFL主要由膠原纖維構(gòu)成,彈性纖維少見(jiàn)。膠原纖維以波浪狀,相互平行、緊密排列。通過(guò)S-100染色,可發(fā)現(xiàn)數(shù)量較多TypeⅠ型機(jī)械感受器存在于韌帶上下兩面的薄層稀疏結(jié)締組織中。小結(jié):本研究根據(jù)國(guó)人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本,進(jìn)一步闡述了膝內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)的層次分布,首次提出了內(nèi)側(cè)髕股韌帶分為淺深兩層。觀測(cè)了內(nèi)側(cè)髕股韌帶在股骨側(cè)和髕骨側(cè)的足印的位置及其變異,并尋找出能夠快速定位的骨性標(biāo)志。通過(guò)對(duì)MPFL的微觀觀察,發(fā)現(xiàn)該韌帶主要由排列規(guī)則的膠原纖維構(gòu)成,并有一定數(shù)量的機(jī)械感受器存在。該部分研究對(duì)于內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和對(duì)于mpfl重建術(shù)中的骨道定位具有一定指導(dǎo)意義。2.內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著部中點(diǎn)和股骨附著部中點(diǎn)間距離的等長(zhǎng)性研究目的:本文將結(jié)合本研究前期解剖觀測(cè),在不同的屈膝角度下,分別測(cè)量每個(gè)標(biāo)本經(jīng)過(guò)mpfl髕骨附著處中點(diǎn)和股骨側(cè)附著處的中點(diǎn)的長(zhǎng)度變化(ab)�？紤]在手術(shù)過(guò)程中,并不能實(shí)際解剖出mpfl真正的髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處并選取定位點(diǎn),所以我們根據(jù)解剖測(cè)量,選取明顯的骨性標(biāo)志作為參照點(diǎn),根據(jù)標(biāo)本解剖測(cè)量的均值,估算出mpfl在髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的中點(diǎn),在本文中也測(cè)量該兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度變化(a'b')。分別了解兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度是否有良好的等長(zhǎng)性,并對(duì)ab和a'b'的等長(zhǎng)性進(jìn)行比較。對(duì)第三部分開(kāi)展的改良內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的臨床研究提供相應(yīng)理論支持。方法:新鮮冰凍膝關(guān)節(jié)標(biāo)本6具,股骨端至少保留20cm,遠(yuǎn)端則完整保留。室溫下解凍。所有標(biāo)本均本研究第一部分的層次解剖,直至顯露內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層,清楚顯露股骨內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié),仔細(xì)解剖出的髕骨端及股骨端止點(diǎn)進(jìn)行觀察和測(cè)量。將膝關(guān)節(jié)標(biāo)本固定于自制實(shí)驗(yàn)支架上,允許遠(yuǎn)端在0°-120°活動(dòng),固定架上刻有羅盤,能記錄膝關(guān)節(jié)屈曲變化角度,給予股四頭肌恒定10n拉力。膝關(guān)節(jié)伸直位,內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)中心,記為a點(diǎn),髕骨止點(diǎn)中心記為b點(diǎn)。然后分別在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°,測(cè)量ab兩點(diǎn)連線的長(zhǎng)度。標(biāo)記伸直位(0°時(shí))長(zhǎng)度為基準(zhǔn),其余各個(gè)角度測(cè)得值減去0°時(shí)的值得到變化值。然后,在股骨側(cè),取內(nèi)收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以遠(yuǎn)2.5mm處,記為a'點(diǎn)。在髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點(diǎn)近端2mm處記為b'點(diǎn)。同樣,分別在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°,測(cè)量a'b'連線的長(zhǎng)度并記錄。標(biāo)記伸直位(0°時(shí))長(zhǎng)度為基準(zhǔn),其余各個(gè)角度測(cè)得值減去0°時(shí)的值得到變化值。整個(gè)測(cè)量過(guò)程由一個(gè)人獨(dú)立完成,每個(gè)點(diǎn)均測(cè)量3次,取平均值。數(shù)據(jù)采用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,以((?)±sd)表示。所有屈曲角度下的韌帶長(zhǎng)度變化記錄用完全隨機(jī)資料的單因素方差分析,兩兩比較用lsd法檢驗(yàn),p0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:經(jīng)過(guò)mpfl股骨端解剖附著點(diǎn)中心a和髕骨解剖附著點(diǎn)中心b兩點(diǎn)間有著較好的等長(zhǎng)性,其在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中的長(zhǎng)度變化不超過(guò)2.0mm.同時(shí),采用在股骨側(cè),取內(nèi)收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以遠(yuǎn)2.5mm處為a'點(diǎn),在髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點(diǎn)近端2mm處為b'點(diǎn),采用a'和b'為附著點(diǎn)中心的兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度也有較好的等長(zhǎng)性,長(zhǎng)度變化不超過(guò)3mm。對(duì)ab和a'b'進(jìn)行兩兩比較,發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著性差異(p0.05).小結(jié):我們?cè)谑中g(shù)中,理想狀態(tài)下,擬采取以內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處中點(diǎn)(a和b)定位方法進(jìn)行韌帶重建。但由于考慮在手術(shù)過(guò)程中,并不能實(shí)際解剖出mpfl真正的髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處并精確選取定位點(diǎn),所以我們根據(jù)解剖測(cè)量,選取明顯的骨性標(biāo)志作為參照點(diǎn),以計(jì)算標(biāo)本解剖測(cè)量的變量的均值的方式,估算出mpfl在髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的中點(diǎn),a'和b'。所以,在本文中也選擇測(cè)量同一個(gè)標(biāo)本a'b'兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度變化,結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)ab和a'b'兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度均有良好的等長(zhǎng)性。對(duì)研究中開(kāi)展的改良單束mpfl重建的臨床研究提供相應(yīng)理論支持。3.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)側(cè)髕股韌帶單束重建治療髕骨脫位的臨床研究目的:本文基于對(duì)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的新的解剖發(fā)現(xiàn),探討使用新的骨性標(biāo)志定快速位內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨和髕骨止點(diǎn),單束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法及療效。方法:分析自2015年10月至2016年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的9例發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位后實(shí)施改良單束內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)的病例。手術(shù)切取自體1/2寬度腓骨長(zhǎng)肌腱折疊成兩股,兩端用ethibdnd縫合線編織縫合牽引線以備用。行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,去除剝脫的關(guān)節(jié)軟骨片,修整退變毛糙的關(guān)節(jié)軟骨面,處理半月板損傷。膝關(guān)節(jié)屈伸0°~90°范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察髕骨軌跡,確認(rèn)髕骨脫位情況。首先鏡下松解外側(cè)支持帶。在水平面上選擇髕骨內(nèi)緣骨性突起最高點(diǎn)近端2mm處為髕骨止點(diǎn)的中點(diǎn),在此水平髕骨內(nèi)側(cè)緣矢狀面上選擇髕骨內(nèi)緣厚度的前30%處為克氏針入點(diǎn)。并于該點(diǎn)以2mm克氏針?biāo)较蝮x骨外側(cè)穿出,再以6mm空心鉆頭鉆通髕骨骨道。于股骨內(nèi)上髁和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線上,選定股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)最高點(diǎn)遠(yuǎn)端2mm-3mm處為股骨骨道的中心。于該點(diǎn)將1枚2mm導(dǎo)針斜向外上,自外側(cè)髁處穿出,沿導(dǎo)針以6mm空心鉆制作股骨骨道。使用長(zhǎng)彎鉗經(jīng)過(guò)髕骨內(nèi)側(cè)切口,制作軟組織隧道。將反折端以重建包2#線懸吊,以導(dǎo)針自內(nèi)向外引出髕骨骨道,并穿入紐扣鋼板,暫不打結(jié)。將編制好的移植物兩端經(jīng)過(guò)膝內(nèi)側(cè)軟組織隧道牽向內(nèi)收肌結(jié)節(jié)方向,并用導(dǎo)針將移植物兩端牽引至股骨骨道,調(diào)整骨道內(nèi)肌腱長(zhǎng)度,髕骨側(cè)打結(jié)固定,屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié),牽拉并調(diào)整重建肌腱張力,關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和位置,避免張力過(guò)緊,待髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡恢復(fù)正常位置后,測(cè)試重建韌帶等長(zhǎng)性,在0°-90°內(nèi)肌腱長(zhǎng)度變化小于5mm,屈膝30°用可吸收界面螺釘將移植物固定于股骨內(nèi)髁的骨道內(nèi)。將股內(nèi)側(cè)肌斜束在髕內(nèi)側(cè)附著處的腱性組織與深部的重建肌腱以滌綸編織線 8字‖縫合,關(guān)閉切口。術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具,按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉,術(shù)后行膝關(guān)節(jié)ct檢查,測(cè)量關(guān)節(jié)適合角、髕骨傾斜角;采用lysholm評(píng)分kujala評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,并與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行對(duì)照。使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:術(shù)后3個(gè)月病人均獲得隨訪。術(shù)后未見(jiàn)髕骨脫位復(fù)發(fā),髕骨外推恐懼試驗(yàn)陰性。術(shù)后病人關(guān)節(jié)適合角由21.11°±4.01°減小到12.89°±2.31°;髕骨傾斜角由19.22°±1.72°減小為11.89°±1.27°,手術(shù)前后變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估:Kujala評(píng)分由68.11±9.34提高為78.22±4.17;Lysholm評(píng)分由66.89±5.92提高為80.33±4.18;均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小結(jié):應(yīng)用該種關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL單束重建手術(shù)技術(shù)治療髕骨脫位,術(shù)中能夠快速定位,能改善患者主觀癥狀,恢復(fù)正常髕骨軌跡,提高膝關(guān)節(jié)功能。短期臨床觀察無(wú)復(fù)發(fā)性脫位發(fā)生,但遠(yuǎn)期療效仍需要長(zhǎng)期的隨訪。
【學(xué)位授予單位】：青島大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R687.4;R322

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