【摘要】 隨著人們對健康的全面理解、醫(yī)療護理模式的轉變以及我國醫(yī)療體制改革的推進,病患的多元化需求、醫(yī)護人員的壓力、醫(yī)患關系緊張以及醫(yī)療保障制度的缺漏等問題逐漸凸顯,也為醫(yī)務社會工作的發(fā)展提供了客觀條件和契機。自2000年以來,醫(yī)務社會工作在制度、實務、教育、研究、專業(yè)發(fā)展和實務等方面進入到初步發(fā)展時期,全國各地多家醫(yī)院開始建立社會工作部,引入社工專業(yè)人才,為病患和醫(yī)護人員提供醫(yī)務社會工作服務。從國內文獻檢索結果來看,國內學者開始關注醫(yī)務社會工作領域,前后不足十年,而著眼于資源與醫(yī)務社會工作結合的文章則少之又少。資源是社會工作中無可回避的話題,資源鏈接與整合的成效是關系到社會工作服務質量的重要議題,而在醫(yī)務社會工作中,借助服務對象支持系統(tǒng)中的資源優(yōu)勢將需求滿足的可能性擴展到最大,才能利于病患的生存與康復,達到“助人自助”和“全人服務”的目的。本文通過參與式觀察和非結構化訪談的民族志研究方法,探索了深圳市P醫(yī)院醫(yī)務社會工作資源鏈接與整合的實務內容。P醫(yī)院醫(yī)務社工以服務對象為中心,秉持人性化的倫理價值觀、專業(yè)化的工作技巧以及系統(tǒng)化工作流程,對病患入院到社區(qū)康復的跟進,考察和關心服務對象的家庭成員與環(huán)境,協(xié)調醫(yī)護人員、醫(yī)院各部門與院外資源合作,從身、心、靈、社會四個維度實施介入,正在實現(xiàn)著全人健康服務。本文主要分為三大部分：第一部分：交待選題原由及背景、研究的問題和研究的目的；通過文獻綜述與理論回顧,澄清醫(yī)務社會工作的定義,回顧醫(yī)務社會工作的發(fā)展歷程,呈現(xiàn)醫(yī)務社工研究的整體態(tài)勢,著重論述醫(yī)務社工介入醫(yī)療服務體系的必要性和充分性,以及提供服務的實務理論和模式；論述社會建構主義立場下的民族志研究的發(fā)展,以及本文的資料搜集與處理的方法。第二部分：以深圳市P醫(yī)院社會工作部為例,通過民族志的質性研究方法,結合參與式觀察與非結構性訪談,深度描述深圳市P醫(yī)院醫(yī)務社工的工作內容與流程、服務理念與方法、資源鏈接與整合的過程,探討醫(yī)務社工與服務對象、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會組織之間的互動；選取“身心靈社”全人服務視角,對P醫(yī)院醫(yī)務社工的資源鏈接與整合的成效做出相關評述。第三部分：從服務對象、社工自身和社會資源渠道三個方面反思資源鏈接與整合的成效,以及在現(xiàn)行的醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保障政策下,如何更好地提供身心靈社的全人服務。 

第一章緒論

一、選題原由及背景

自2009年大學二年級幵始學習《醫(yī)務社會工作》專業(yè)課程以來，筆者便對此領域發(fā)生了濃厚的興趣。由于筆者幼時的理想是做一名醫(yī)生，雖然目前的專業(yè)與醫(yī)生相去甚遠，卻沒有想到跨學科的交集在此課程中盡顯魅力。醫(yī)療事業(yè)的初衷是治病救人，社會工作的核心價值觀是助人自助，可以說二者在對于幫助他人的動機上有著異曲同工之妙，雖然學科構成和操作方法有著顯著的差異。真正開始著手于醫(yī)務社會工作實務領域的考察，是在2010至2011年本科學習的最后一年，畢業(yè)論文題為《醫(yī)務志愿者在臨終關懷中的成長與反思——以江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院為例》。臨終關懷是醫(yī)務社會工作中一個重要的服務領域。醫(yī)務志愿者作為醫(yī)務社會服務的一個特殊群體介入臨終關懷服務，在某種程度上彌補了我國醫(yī)務社會工作的缺失。該文通過參與觀察和半結構式訪談，對江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院臨終關懷志愿服務進行了探索性研究。研究考察了志愿者介入臨終關懷的流程和服務內容，以及志愿者與病患、病患家屬、隊友、醫(yī)護人員的互動關系，反思了志愿者在服務活動中的個人需求與心理變化。研究認為，志愿者介入臨終病患的服務，有助于志愿者澄清自我、激發(fā)潛能并完善價值觀，獲得精神上的愉悅完滿，并在一定程度上實現(xiàn)自我價值。由于當時情況所限，南京地區(qū)的醫(yī)務社工發(fā)展并未形成氣候，論述重點側；E于醫(yī)務志愿者本身，這也是筆者的遺憾之一。而在2012年暑假社會工作專業(yè)實習中，有機會聯(lián)系到深圳市P醫(yī)院，筆者便主動要求作為一名真IH的醫(yī)務社會工作者在此醫(yī)院社會工作部實習，參與到一線醫(yī)療服務中去，走訪病房、與病患及家屬面談，協(xié)調住院適應，疏通醫(yī)患關系，幫助病患聯(lián)系慈善機構、個人和媒體，解決特困人士的醫(yī)療費用，參與觀察病患互助小組等。及時記:?，填寫《實習周志》（每周4000字以上），包括工作紀要和實習心得與反思，用社工專業(yè)知識來分析實習成效，并山機構督導填寫回饋評估表，再由學校督導簽收，給出實習意見和建議；除此之外，也需要填寫醫(yī)務社工領域的專業(yè)表格反饋給實習單位。

二、研究的問題

實習過程中，筆者并未設定好研究的問題和重點考察對象，而是全身心投入到曰常工作中，在工作之余，記錄和整理當天的經歷和思考。在與同事和老師的交流中，豐富資料，逐漸加深對于資料的認識和理解。實習結束之后的一段時間內，一直在思考論文的主題定在何處。深圳是社會工作發(fā)展的窗口城市，醫(yī)務社工的起步也早于內地其他省市，加之醫(yī)療體制改革持續(xù)不斷的推進，是否可以結合醫(yī)改來談醫(yī)務社工的嵌入式發(fā)展，“深圳模式”能否被推而廣之，成為其他城市醫(yī)務社工的借鑒和標榜？從宏觀轉向微觀，醫(yī)患糾紛愈演愈烈，病人砍傷醫(yī)生的惡性事件也屢見不鮮，醫(yī)務社工作為獨立于醫(yī)院和病患的第三方也有其難解的倫理道德困境，例如保密與病患知情權、價值觀分歧、角色沖突、科層制的限制等等，都會在工作中有所體現(xiàn)，是否有必要做進一步分析和考察呢？在經過一系列的思考之后，筆者的思緒有些凌亂。于是回到社會工作最本質的特性上來，即是如何“助人自助”。如何體現(xiàn)醫(yī)務社工的專業(yè)價值，要看助人效果。社會工作者并不是萬能的，在醫(yī)院這樣生老病死人間百態(tài)盡出的地方，社工的能力時時會處于捉襟見射的狀態(tài)。但不可否認的一點是，社工仍然在盡自己所能幫助有病患，滿足他們生理、心理、社會甚至是靈性上的需求。實現(xiàn)“全人照顧”，最關鍵的一步就在于資源1整合。資源涵蓋了滿足病患多元化需求的人力、物力和財力，即從家庭成員、朋輩群體、醫(yī)護人員、工作單位、社區(qū)鄰里和社會組織等處獲取多層次的社會支持，借助支持系統(tǒng)中的資源優(yōu)勢將需求滿足的可能性擴展到最大，才能保障服務的效果和質量，以利病患的生存與康復。所以，筆者最終著眼于“資源”一詞，以深圳市P醫(yī)院為例，結合參與式觀察和非結構性訪談，通過質性研究對深圳市醫(yī)務社工的資源鏈接與整合效能做相關探討，論述醫(yī)務社工建設和發(fā)展是醫(yī)療體制改革中不可或缺的重要一環(huán)。

第二章文獻綜述與理論回顧

在中國學術文獻網(wǎng)絡出版總庫（CNKI)上檢索主題詞“醫(yī)務社會工作”，共有281條檢索結果，發(fā)表時間為1994年4月5日至2013年2月20日，其中“哲學與人文科學”、“社會科學”領域的占57條；檢索篇名“醫(yī)務社會工作”，共有130條檢索結果，發(fā)表時間為2003年2月15日至2013年2月10日，其中“哲學與人文科學”、“社會科學”領域的占18條。繼續(xù)檢索主題詞“醫(yī)務社會工作”并且包含“資源”，總共只有25條符合條件，其中“醫(yī)務社會工作”或“資源”出現(xiàn)在標題中的只有2條，發(fā)表時間為2006年12月25日至2012年11月15日，其中“哲學與人文科學”、“社會科學”領域的只占7條；而將“醫(yī)務社會工作”替換成“醫(yī)療社會工作”一詞，其他檢索條件不變，檢索結果則只有8條相關文獻，其中“醫(yī)療社會工作”或“資源”出現(xiàn)在標題中的也只有2條，發(fā)表時間為2006年6月1日至2012年8月25日，其中“哲學與人文科學”、“社會科學”領域的只有1條。在Academic Source Premier - EBSCO學術期刊文摘及全文數(shù)據(jù)庫上檢索Subject Terms"medical social work",共有 634 條檢索結果，發(fā)表時間為 1946 年 6月15 R至2013年3月；檢索Title“medical social work",共有213條檢索結果，發(fā)表時間為1920年至2013年4月27日。從以上國內文獻檢索結果，大致能夠了解到，國內學者關注醫(yī)務社會工作領域的時間并不長，前后不足三十年，而著眼于資源與醫(yī)務社會工作結合的文章則少之又少。本章希望通過文獻查閱，澄清醫(yī)務社會工作的定義，回顧醫(yī)務社會工作的發(fā)展歷程，呈現(xiàn)醫(yī)務社會工作研究的整體態(tài)勢，著重論述醫(yī)務社工介入醫(yī)療服務體系的必要性和充分性，以及提供服務的實務理論和模式。

一、醫(yī)務社會工作的發(fā)展歷程與概念界定

(一）醫(yī)務社會工作的歷史沿革

醫(yī)務社會工作（medical social work)起源于英國（Farley et al., 2000；莫藜藜，1998;轉引自顧東輝，2005: 270)。16世紀，英國便有“施賑者”在醫(yī)院工作，解決病人因病而生的社會問題。美國在殖民地時期，教會也在針對教友疾病及死亡事件上扮演重要角色，并在19世紀末開始在貧民區(qū)進行醫(yī)療護理救助工作（顧東輝，2005: 270)。1905年，內科醫(yī)生Richard C. Cabot任命Garnet I. Pelton護士為麻省綜合醫(yī)院（MGH)內科診所的醫(yī)院社會工作者（Cannon，1923; Cowles, 1990： 2；轉引自洛伊斯_A考爾斯，2011: 3)。1907年，麻省綜合醫(yī)院神經病學診所也開始提供社會工作服務，成為精神衛(wèi)生社會工作的幵端（Stuart，1997： 26；轉引自洛伊斯.A?考爾斯，2011: 3)。

二、我國發(fā)展醫(yī)務社會工作的必要性和充分性

(一）我國發(fā)展醫(yī)務社會工作的必要性

1、對健康的全面理解及病患需求的多元化

改革開放之前，人們對健康的理解主要限定于生理層面，所謂健康就是“非病理”狀態(tài)；隨著我國人民生活水平的提高和精神狀態(tài)的改善，人們提出了“身心健康”的概念，即“非病理身心狀態(tài)”（鄭希付，2007： Do 20世紀40年代，世界衛(wèi)生組織（Geneva-based World Health Organization)最早提出關于健康的權威解釋：‘‘健康是一種完全的生理、心理和社會完善狀態(tài)，而非僅僅是疾病和虛弱的缺乏”（WHO，1947)。“整體健康觀”（holistic health)在世界衛(wèi)生組織三分法的-基礎上又增加了智力（intellectual)和精祌(spiritual)兩個方面；Jerrold Greenberg(1994)也提出了 5級健康水平模式，即“死亡一疾病一一般生理健康一情緒和精神水平的提高一最佳水平：完美”的逐級遞增序列（鄭希付，2007: 3)。在健康觀念的發(fā)展和轉變的影響下，人們看病就醫(yī)希望治愈疾病的同時，更希望得到心理上的安慰、精神上的呵護以及行為上的指導，漸漸從自發(fā)尋醫(yī)問藥向自覺尋求更方便滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務轉變。張波（2010)在其對J市三所大型醫(yī)院的20名醫(yī)護人員和患者的隨機調查中發(fā)現(xiàn)，患病階段，病患的生理問題弱于環(huán)境問題；治療階段，病患的心理焦慮強于生理病因；康復階段，病患的自尊感下降。由此可見，生理病因給病患造成的心理及社會層面的困擾大于疾病本身，病患需求的多元化要求醫(yī)療服務的及時跟進。

第三章研究的方法論    ................................................................17

一、社會建構主義立場下的民族志研究    ......................................17

(一）社會建構主義立場下的質性研究    ........................................17

(二）民族志的研究探索    ............................................................18

二、資料的搜集與處理    .............................................................19

第四章深圳市P醫(yī)院醫(yī)務社會工作實錄    ........................................21

一、深圳市P醫(yī)院醫(yī)務社會工作概況    ...........................................21

二、工作內容與流程實錄    ..........................................................22

(一）走訪科室    ..........................................................................22

(二）小組工作    ..........................................................................23

(三）社區(qū)工作    ..........................................................................24

(四〉督導和培訓    .......................................................................25

第五章資源鏈接與整合——“身心靈社”全人健康視角    .....................26

一、醫(yī)療領域相關知識的儲備：資源信息互動    ..............................27

二、系統(tǒng)化的接案流程和評估體系：資源鏈接與整合的邏輯框架    ....28

二、專業(yè)素養(yǎng)與技巧的運用：資源鏈接與整合的操作化支持    ..........30

四、多渠道經濟援助：資源鏈接與整合的代表性問題    ....................31

第六章資源鏈接與整合的成效

反思與總結目前深圳市宣傳社工的口號是“有困難，找社工”，很容易讓人產生“社工是萬能的”這種誤解，社工只是在助人自助的前提下盡力發(fā)掘資源以幫助服務對象，也有力所不能及的情況出現(xiàn)，服務效果也有不夠理想的時候。筆者將從服務對象、醫(yī)務社工以及社會資源渠道三個方面討論P醫(yī)院醫(yī)務社工在專業(yè)服務過程中遇到的問題和困惑，并反思這些問題是如何影響資源鏈接與整合成效的。

一、服務對象角度

(一）病患及其家屬

病患及其家屬對于服務的滿意度是衡量個案助人效果的直接辦法，可以通過滿意度調查表來測評當時的服務，也可通過后續(xù)跟進來了解病患出院后的情況，間接得知服務對象的真實想法。有些病患對社工提供的服務并不滿意，雖然在社工看來已經想盡辦法從各個方面解決問題，有時也會覺得病患及其家屬太過依賴外界的幫助，可以說是“怒其不爭”。例如第四章案例一中提到的病患父親，前后收到的捐款己經多過其治療花費，由于施樂會“公對公”的性質，只能將3萬多元善款匯到醫(yī)院的賬戶上，病患辦理出院時只欠費幾十塊錢，所以沒辦法把這筆錢挪出來作為病患的生活費用，對于此，病患父親較為抱怨。另有一位在神經外科住院將近三年的半植物人女性患者，家中也非常窮困，由父母雙方照顧，但是在病情趨于穩(wěn)定之后，社工經過評估認為可以留下一名照顧者，另外一名完全可以騰出時間在外做零工賺生活費，保證病患每日的營養(yǎng)所需。社工將想法告訴過病患家屬，但是他們顯然非常不情愿這么做，甚至希望自己以醫(yī)院護工的身份照顧女兒，由醫(yī)院發(fā)工資，然而醫(yī)院護工都是正式入職工作繁重，病患父母的想法根本不符合勞動合同規(guī)定，院方也不可能開這種先例。對于遭遇不幸的家庭，社工會非常同情他們的處境，多數(shù)服務對象能夠理解并感謝社工提供的服務和幫助，但是仍有一些個案不肯積極努力渡過難關，提出一些不太合理的要求，社工只能盡力解釋并鼓勵引導他們做出改變，但往往收效甚微。

結語

深圳市P醫(yī)院社會工作部通過10多年的經驗積累和近幾年醫(yī)務社會工作的引入，在調解醫(yī)患糾紛和公共關系集中管理的基礎上，初步對醫(yī)務社工服務臨床與醫(yī)護系統(tǒng)的實務進行了探索和發(fā)展。醫(yī)務社工以服務對象為中心，秉持人性化的倫理價值觀、專業(yè)化的工作技巧以及系統(tǒng)化的接案結案工作流程，通過個案、小組和社區(qū)工作模式，發(fā)掘服務對象潛能、協(xié)調醫(yī)患溝通、鏈接和整合社會資源，為病患提供良好的治療與康復環(huán)境。對病患入院到社區(qū)康復的跟進，考察和關心服務對象的家庭成員與環(huán)境，協(xié)調醫(yī)護人員、醫(yī)院各部門與院外資源合作，從身、心、靈、社會四個維度實施介入，正在實現(xiàn)著全程、全家、全隊、全人的“四全服務”。從資源鏈接與整合的成效來看，由于服務對象、社工自身或社會資源渠道等種種因素，服務并不可能達到非常完美的狀態(tài)；社工介入醫(yī)療領域所提供的服務中，經濟救助占有很大的比重，確實幫助了因時因地無法參與現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的病患和家庭，為他們取得了醫(yī)保體系以外的經濟支持，解決了燃眉之急，這種經濟援助是醫(yī)療體制改革和轉型過程中重要的補缺型和過渡型手段。然而我們仍然期望經濟救助占醫(yī)務服務的比重逐步縮小，期望將工作重心提升至高于物質基礎的層面，為病患、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以及社會提供更多經濟援助以外的身心靈社服務。

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