本文關(guān)鍵詞：探討肝外膽道系統(tǒng)手術(shù)膽道損傷的危險(xiǎn)因素　出處：《山東大學(xué)》2017年碩士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

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【摘要】：目的:了解膽道損傷發(fā)病相關(guān)原因和病理機(jī)制,探討肝外膽道系統(tǒng)手術(shù)膽道損傷(IBDI)的危險(xiǎn)因素,為臨床工作中避免膽道損傷(IBDI)的發(fā)生提供防治經(jīng)驗(yàn)。方法:收集山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬省立醫(yī)院普外科于2010年-2016年實(shí)施肝外膽道系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)患者2092例,其中出現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)者共51例。統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)信息(性別、發(fā)生損傷時(shí)年齡、體重指數(shù)BMI、原發(fā)病因、膽系感染程度、引起損傷的操作、手術(shù)方式、修復(fù)方案及總住院時(shí)間、愈后隨訪),以中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組膽管損傷的預(yù)防與治療指南(2013版)[1]為依據(jù)判定分型。分析膽道損傷(IBDI)分布情況,并探討主要危險(xiǎn)因素:患者體型(超重體型與正常體型)、手術(shù)方式(開(kāi)腹與腔鏡)、膽系感染病程(急性膽系感染與慢性膽系感染)、手術(shù)時(shí)機(jī)(急癥手術(shù)與擇期手術(shù))、膽系結(jié)石分布情況(膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石或合并多發(fā)結(jié)石)、膽總管探查術(shù)有無(wú)T管引流、初診醫(yī)院等級(jí)情況、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等危險(xiǎn)因素對(duì)膽道損傷(IBDI)發(fā)生的影響,分組比較不同人群組膽道損傷(IBDI)發(fā)生有無(wú)差異。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),以P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:統(tǒng)計(jì)樣本共有2092例膽道相關(guān)手術(shù)患者,經(jīng)術(shù)前輔助檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn)、手術(shù)記錄,確認(rèn)共計(jì)51例膽道損傷(IBDI),51例患者均通過(guò)臨床表現(xiàn)、手術(shù)記錄、相關(guān)輔助檢查(腹部B超、MRCP、CT等)確認(rèn)損傷發(fā)生,其中男女比例為21:28,平均年齡為51.59歲,發(fā)生在本院的有18例,發(fā)生率為0.85%,于外院治療后出現(xiàn)損傷轉(zhuǎn)入我院33例,損傷整體發(fā)生率為2.41%。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型(胰十二指腸區(qū))6例,Ⅱ1型(匯合部至胰十二指腸上緣區(qū))30例,Ⅱ2型(左右肝管匯合部)9例,Ⅱ3型(左右肝管、損傷)6例。按主要臨床表現(xiàn)分型,膽漏型占25.5%(13),梗阻型68.6%(35),膽漏并梗阻型5.9%(3)。將整體樣本分為膽道損傷(IBDI)組與未損傷組后,統(tǒng)計(jì)分析不同因素所致影響,其結(jié)果如下:膽道損傷(IBDI)組按體型差異區(qū)分(BMI=23為超重),分為超重體型組21例(1287),正常體型組30例(805),偏瘦組無(wú)例數(shù),χ2=0.210768513.84,故P0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按操作類(lèi)型分為開(kāi)腹手術(shù)17例(907)(單純膽囊切除術(shù)2例,膽囊切除加膽總管探查取石取石術(shù)(加T管引流術(shù)4例),膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)(無(wú)T管引流11例),腹腔鏡手術(shù)27例(1185)(腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)30例,腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)4例),χ 2=7.99453.84,故P0.05,腹腔鏡手術(shù)膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(2.86%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開(kāi)腹手術(shù)發(fā)生率(1.87%)。膽系感染入院者46例,以炎癥持續(xù)時(shí)間劃分,急性感染組為19例(502),慢性感染組27例(1050),χ2=0.76313.84,故P0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即不能認(rèn)為急性感染組與慢性感染組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率有明顯差異;膽系結(jié)石入院者46例,按結(jié)石分布分組,單純膽囊結(jié)石22例(1231),膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石24例(321),χ 2=12.96803.84,故P0.05,即膽系結(jié)石分布對(duì)膽道損傷(IBDI)發(fā)生率有影響,膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石其膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(7.47%)更高。急癥手術(shù)共計(jì)417例,擇期手術(shù)共計(jì)1675例,按手術(shù)時(shí)機(jī)分組,急癥手術(shù)者18例,擇期手術(shù)者33例,χ 2=5.50683.84,故P0.05,即不能認(rèn)為急癥手術(shù)與擇期手術(shù)膽道損傷(IBDI)發(fā)生率相同,急診手術(shù)膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(4.32%)明顯高于擇期手術(shù)(1.97%)。膽總管探查取石手術(shù)共978例,術(shù)中放置T管引流術(shù)者482例,未放置T管引流者496例,膽道損傷(IBDI)者術(shù)中放置T管引流者4例,未放置T管引流者11例,χ2=3.983.84,故P0.05,不能認(rèn)為放置T管組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率與未放置T管組相同,放置T管組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(0.83%)明顯低于未放置組(2.21%)。從膽道損傷(IBDI)者收治醫(yī)院情況而言,三級(jí)醫(yī)院膽道損傷(IBDI)發(fā)生率明顯低,而手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與膽道損傷(IBDI)發(fā)生率關(guān)系復(fù)雜,本次研究不能明確。結(jié)論:醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)原因復(fù)雜,本次研究收集病例,膽囊切除術(shù)(包含或不含膽總管探查取石術(shù))仍是膽道損傷(IBDI)最主要致?lián)p傷操作,而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是其中重要致傷操作。在膽道損傷(IBDI)分型中,Ⅱ1型損傷最常見(jiàn),其損傷可能與缺血、鉗夾物理?yè)p傷等有關(guān),在進(jìn)行肝外膽道系統(tǒng)手術(shù)時(shí)應(yīng)格外注意匯合部至胰十二指腸上緣區(qū)的膽管,仔細(xì)操作。腹腔鏡手術(shù)、膽系結(jié)石分布廣泛、急癥手術(shù)、膽總管探查取石術(shù)未放置T管是醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,體型超重(BMI23)、感染病程(急性膽系感染與慢性膽系感染)并非膽道損傷(IBDI)發(fā)生危險(xiǎn)因素。在深刻認(rèn)識(shí)膽道損傷(IBDI)危害的基礎(chǔ)上,外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)防。進(jìn)行膽道手術(shù)之前,應(yīng)當(dāng)行腹部MRCP、膽道造影等膽道重建檢查,在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí),應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu),分清膽囊管、肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系,規(guī)范手術(shù)操作是預(yù)防損傷發(fā)生的關(guān)鍵,手術(shù)結(jié)束時(shí)仔細(xì)檢查創(chuàng)口及手術(shù)視野,做到術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,手術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化,或者常規(guī)通過(guò)術(shù)后腹部MRCP、膽道造影相關(guān)檢查確認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)無(wú)缺損。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類(lèi)號(hào)】：R657.4

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