<正>健康保險(xiǎn)不再局限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能,而是真正回歸保障,通過健康管理服務(wù)國民、提升國民健康水平,以此間接作用于社會保障體系,減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出,增強(qiáng)社會保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。改革開放40多年來,我國初步形成了以基本醫(yī)療保障為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充、覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系,取得了舉 

【文章來源】：中國保險(xiǎn). 2020,(03)

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2012-2017年我國財(cái)政收入與衛(wèi)生總費(fèi)用及增長率比較

雖然健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模發(fā)展如此之快，但居民醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支出占比仍然較高，商業(yè)健康保險(xiǎn)占比不足，貢獻(xiàn)有限（見表1），這是商業(yè)健康保險(xiǎn)動(dòng)力不足的表現(xiàn)。此外，在商業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營層面，不論是社保服務(wù)還是健康管理能力都有待提升，例如在承辦大病保險(xiǎn)方面，保險(xiǎn)公司的實(shí)際運(yùn)營管理水平有待改善，違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。再者，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中被定義為補(bǔ)充保障，保險(xiǎn)公司與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的對接存在困難，無法掌握相關(guān)診療數(shù)據(jù)和醫(yī)院巡查，游離于就醫(yī)過程之外，只能進(jìn)行事后的審核報(bào)銷即出納工作，難以監(jiān)控不合理的醫(yī)療行為和費(fèi)用過程、發(fā)揮專業(yè)化機(jī)構(gòu)的作用。同時(shí)，由于在目前的醫(yī)療服務(wù)體制下，患者較多的三甲醫(yī)院在與商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判中處于強(qiáng)勢地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作及談判的行業(yè)協(xié)同效應(yīng)有待完善。在參與藥品管理方面，商保機(jī)構(gòu)對藥品處方和藥品價(jià)格的控制能力有待提高，由于目前我國的藥品流通領(lǐng)域行業(yè)集中度較低，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司借助零售藥店來整合流通領(lǐng)域的藥品資源、參與藥品管理還具有一定難度。最后，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在人才與基礎(chǔ)建設(shè)的長期發(fā)展戰(zhàn)略上應(yīng)當(dāng)更加清晰，如在慢病管理等特殊人群服務(wù)方面，由于慢病依賴于后期的健康教育、追蹤及監(jiān)督，這些服務(wù)瑣碎、耗時(shí)且細(xì)節(jié)化，并不適合醫(yī)生去實(shí)施，因此大部分健康險(xiǎn)公司需要專業(yè)的人才開展慢病管理和疾病干預(yù)業(yè)務(wù)�；谏鲜霰尘埃覀冋J(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)，勢必要在社保補(bǔ)充、健康管理方面更努力地證明自己的能力。

圖2 2012-2017年我國財(cái)政收入與衛(wèi)生總費(fèi)用及增長率比較商保機(jī)構(gòu)承辦社保項(xiàng)目過程中顯現(xiàn)出的問題表明，未來需要進(jìn)一步完善頂層制度設(shè)計(jì)。除此之外，解決商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦過程中的虧損問題依賴于未來服務(wù)模式的改革。這就引出了商業(yè)健康保險(xiǎn)完善社會保障體系的另一方面，即通過對醫(yī)療健康服務(wù)的干預(yù)來對社會保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充與完善。


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