發(fā)布時間：2020-11-13 05:49

　　 創(chuàng)傷性脊髓損傷(TSCI)導致患者身體機能喪失,引起運動功能障礙,降低患者日常生活活動能力,給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔。隨著急救系統(tǒng)的逐步完善以及救援能力的提升,創(chuàng)傷性不完全性脊髓損傷(TISCI)所占比例增加。運動功能康復對TISCI患者具有十分重要的意義,不僅能改善其運動功能,而且可提高其日常生活活動能力,進而有助于促進其重新融入社會。因此,運動功能康復訓練的措施與開始干預的起始時間就顯得尤為重要。隨著康復醫(yī)學與護理學的不斷發(fā)展,運動功能康復手段與措施也日益多樣化,其中減重步行訓練(BWST)是TISCI患者運動功能康復的一項重要措施,但文獻回顧發(fā)現(xiàn)臨床多采用某種或幾種干預措施,缺乏科學構(gòu)建集束化方案進行干預的研究,也未見BWST運動康復干預最佳起始時間點的研究報道。本研究探索基于循證基礎上,科學構(gòu)建BWST集束化方案用于TISCI患者運動功能康復訓練,以提高患者運動功能康復效果,并尋找最佳BWST起始時間點,為臨床TISCI患者運動功能康復提供可借鑒的方案和科學依據(jù)。第一部分創(chuàng)傷性不完全性脊髓損傷急性期患者運動功能及其影響因素研究目的:分析急性期TISCI患者下肢運動功能及其影響因素,為制定集束化運動功能康復訓練方案及臨床實證研究提供參考。方法:采用描述性研究,納入對象為2013年1月1日至2017年12月31日長春市某大學附屬三甲綜合醫(yī)院脊柱外科入院治療且損傷平面在T1~L5之間的TISCI患者。結(jié)果:(1)86名患者完成本研究,男性為主(88.4%),年齡以35~50歲居多(44.2%),文化程度高中及以下為主(76.8%);多數(shù)患者有配偶(74.4%);住院時長以4周內(nèi)為主(72.1%)。損傷平面位于胸段患者居多(67.4%);損傷程度中B級居多(48.8%);損傷原因以交通事故傷(40.7%)和高處墜落傷(30.2%)為主;受傷到手術間隔時間以6~12小時為主(48.8%);未參加運動功能康復訓練患者更多(62.8%);受傷到參加運動功能康復訓練間隔時間以2~4周為主(56.3%)。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況:主要并發(fā)癥有肺不張、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓力性損傷,其中下肢深靜脈血栓最多(41.9%)。(3)LEMS評分結(jié)果:入院1.0(0.0,8.3)與出院14.0(10.0,22.0)LEMS評分差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.000)。(4)住院時長(Z=8.308)、損傷水平(T=2.166,P=0.037)、損傷程度(H=31.994,P=0.000)、是否參加運動功能康復訓練(T=-4.709,P=0.000)及不同損傷到開始康復訓練間隔時間(F=12.441,P=0.000)為患者LEMS評分影響因素。(5)多因素線性回歸分析顯示,損傷后到開始康復訓練間隔時間每增加2周,出院時的LEMS評分改善程度減少1.670分。結(jié)論:(1)本研究TISCI患者以中青年男性為主,教育程度較低,交通事故和高處墜落是主要原因,多數(shù)患者為胸段損傷,受傷后能及時得到手術治療,受傷到參加運動功能康復訓練間隔時間以2~4周為主。(2)研究對象發(fā)生并發(fā)癥的比例較高,其中下肢深靜脈血栓占比最高。(3)早期TISCI患者運動功能康復的影響因素主要包括:患者的損傷水平、損傷程度、損傷后是否參加運動功能康復訓練以及損傷后至參加運動功能康復訓練的間隔時間。(4)研究對象出院比入院時的LEMS評分有所改善;損傷程度為影響LEMS評分的因素,且隨著受傷后至參與運動功能康復訓練的間隔時間延長,其入院和出院下肢運動功能評分差值降低。第二部分TSCI患者BWST集束化運動功能康復訓練方案的建立及評價目的:基于文獻計量分析,結(jié)合循證研究方法,提取國內(nèi)外SCI患者運動功能康復研究的有效干預措施,建立BWST集束化運動功能康復訓練初始方案。應用DEMATEL分析法對集束化運動功能康復訓練初始方案進行評價,明確該方案中核心措施和輔助措施。方法:(1)綜合國內(nèi)外相關文獻的文獻計量學和meta分析結(jié)果,建立BWST集束化運動功能康復訓練初始方案。(2)應用DEMATEL分析法,對建立的集束化運動功能康復訓練初始方案進行評價,依據(jù)中心度和原因度,篩選有效措施并確定方案中的核心措施與輔助措施。結(jié)果:(1)建立BWST集束化運動功能康復訓練初始方案1)檢索Web of Science數(shù)據(jù)庫獲得TSCI運動功能康復相關研究最強突變英文文獻25篇。文獻共引可視化分析獲得8個聚類,分別是:“Walking scale”、“Population based study”、“Health outcome”、“Spinal cord injury worldwide”、“International standard”、“Lumbar spinal trauma”、“Inpatient spinal cord injury rehabilitation”、“Traumatic center cord syndrome”。進行關鍵詞共現(xiàn)分析,獲得TSCI運動功能康復研究最強突變關鍵詞共25個。檢索CNKI數(shù)據(jù)庫,納入64篇中文文獻進行分析。進行關鍵詞共現(xiàn)分析,獲得中心性0.1關鍵詞7個,包括:“并發(fā)癥發(fā)生及管理”、“外傷性脊髓損傷”、“流行病學規(guī)律”、“康復”和“康復護理以及康復訓練”。檢測到突變關鍵詞1個:“脊髓損傷”,強度:9.3609。進行共引文獻可視化分析,獲得4個聚類。2)meta分析結(jié)果顯示:BWST對于SCI患者步行能力(Z=5.33,P0.000 01)、步行速度(Z=5.27,P0.00001)、步行距離(Z=3.33,P=0.0009)、WISCIⅡ評分(Z=2.06,P=0.04)、下肢運動功能(Z=3.38,P=0.0007)、日常生活活動能力(Z=3.27,P=0.001)的改善與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義。3)最終獲得SCI患者運動功能康復干預重點,包括運動康復相關訓練、物理因子康復訓練、康復護理、職業(yè)康復和作業(yè)康復5個方面,共22個重點內(nèi)容。(2)評價BWST集束化運動功能康復訓練初始方案1)排除無效措施,包括:其他運動功能康復訓練,如瑜伽、太極、水療法、蠟療法、職業(yè)技能評估、職業(yè)技能培訓、工作安置,形成BWST集束化運動功能康復訓練方案,包括16項措施。2)BWST集束化運動功能康復訓練方案包括核心措施和輔助措施。核心措施共8項,包括運動功能康復訓練維度:減重步行訓練(BWST)、肌肉力量訓練、平衡訓練;物理因子康復訓練維度:神經(jīng)肌肉電刺激;康復護理維度:二便功能訓練、呼吸及排痰訓練;作業(yè)康復維度:輪椅訓練、日常自理能力訓練。輔助措施共8項,包括運動功能康復訓練維度:步行訓練、牽伸訓練;康復護理維度:軸線翻身、關節(jié)活動度訓練、體位訓練、臥位訓練;作業(yè)康復維度:墊上運動、轉(zhuǎn)移訓練。結(jié)論:建立了BWST集束化運動功能康復訓練方案,包括8項核心措施和8項輔助措施。第三部分創(chuàng)傷性不完全性脊髓損傷患者BWST集束化運動功能康復訓練方案的臨床實證研究目的:(1)對比BWST集束化運動功能康復訓練方案與常規(guī)方案對TISCI患者運動功能康復的效果,驗證集束化運動功能康復訓練方案的有效性。(2)在針對TISCI患者實施BWST集束化運動功能康復訓練方案的基礎上,比較BWST不同起始時間點對運動功能康復效果的差異,探索該方案BWST最佳起始時間點。方法:(1)采用1∶1匹配的非隨機歷史對照研究方法。將2018年1月~2019年6月在某大學附屬三級甲等醫(yī)院脊柱外科和康復科住院的TISCI患者設為試驗組,應用BWST集束化運動功能康復訓練方案。選取2016年7月~2017年12月間TISCI患者作為對照組,應用常規(guī)康復訓練方案。(2)采用隨機區(qū)組設計,以2018年1月~2019年6月在某大學附屬三甲醫(yī)院脊柱外科和康復科住院的TISCI患者為研究對象。依據(jù)BWST開始時間,將患者分成A、B、C共3組:A組為術后4周開始BWST,B組為術后8周開始BWST,C組為術后12周開始BWST。3組患者減重步行訓練均持續(xù)12周。對符合入組條件的患者將按照1:1:1的比例區(qū)組隨機分配至各治療組,區(qū)組長度為6。所有患者從術后開始均采用集束化運動功能康復訓練方案,該方案持續(xù)至術后24周。結(jié)果:(1)非隨機歷史對照研究結(jié)果。康復訓練24周時,兩組患者LEMS得分、BBS得分、SCIM III得分比較,集束化方案組得分顯著高于對照組(Ρ=0.000),差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者尿路感染、肺部感染差異具有統(tǒng)計學意義(Ρ=0.019和Ρ=0.009);下肢靜脈血栓、痙攣、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)病率差異未見統(tǒng)計學意義(Ρ0.05)。(2)隨機區(qū)組設計研究結(jié)果1)術后24周時,A組、B組和C組TISCI患者的LEMS得分、BBS得分、SCIMⅢ得分差異有統(tǒng)計學意義(Ρ=0.034、Ρ=0.015和Ρ=0.020),且B組和C組LEMS得分、BBS得分和SCIMⅢ得分差異有統(tǒng)計學意義(Ρ=0.012、Ρ=0.007和Ρ=0.008)。2)BWST干預4周時,A組、B組和C組TISCI患者LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值差異無統(tǒng)計學意義(Ρ0.05),但A組LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值略高于B組和C組。3)BWST干預8周時,A組、B組和C組SCIMⅢ得分、BBS得分差值差異有統(tǒng)計學意義(Ρ=0.000和Ρ=0.010)。進一步進行組間比較,A組和B組SCIMⅢ得分、BBS得分差值顯著高于C組(Ρ0.05)。4)BWST干預12周時,A組、B組和C組的LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值差異均具有顯著性(Ρ=0.004、Ρ=0.001和Ρ=0.003)。A組和B組LEMS得分、SCIMⅢ得分和BBS得分差值顯著高于C組(Ρ0.05)。B組LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值略高于A組,但差異不具有統(tǒng)計學意義(Ρ0.05)。5)術后24周時,A組,B組和C組TISCI患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學意義(Ρ0.05)。結(jié)論:(1)BWST集束化運動功能康復訓練方案具有可行性、有效性,可提高TISCI患者下肢運動能力、平衡能力、日常生活活動能力,同時降低TISCI患者肺部感染、尿路感染發(fā)生率,但未能有效降低TISCI患者壓力性損傷、下肢靜脈血栓、痙攣發(fā)生率。(2)在BWST集束化方案的基礎上,4~8周開始BWSTT能顯著改善TISCI早期患者下肢運動能力、平衡能力和日常生活活動能力。
【學位單位】：吉林大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R473.6
【部分圖文】：

循證衛(wèi)生保健模式亞 JBI 循證衛(wèi)生保健模式作為循證理論的重要內(nèi)容，是本本研究中應用改理論模式作為依據(jù)的研究內(nèi)容主要包括：練對脊髓損傷患者運動功能康復研究的 Meta 分析”以及六章和第七章，臨床實證研究內(nèi)容。BI 循證衛(wèi)生保健模式概述證衛(wèi)生保健模式由澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心 Alan P該模式闡述了循證衛(wèi)生保健的性質(zhì)、宗旨和步驟（見圖 1.1 4 大屬性，中圈是循證衛(wèi)生保健的 4 大階段，為循證證據(jù)外圈為內(nèi)圈相對應的循證衛(wèi)生保健宗旨和階段提供適用的法。

圖 2.1 技術路線圖.2.2.4 統(tǒng)計分析對錄入的數(shù)據(jù)采用 SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計和分析，規(guī)定雙側(cè)檢驗水準=0.05，當 P<0.05 時差異具有統(tǒng)計學意義。（1）描述分析：計量資料符合正態(tài)分布時，使用均數(shù)±標準差描述，不符合分布時使用中位數(shù)和四分位間距描述；計數(shù)資料使用范圍、頻數(shù)和百分比描述（2）單因素分析：符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料，采用 t 檢驗或分析，不滿足正態(tài)分布或方差齊性的計量資料，則采用非參數(shù)秩和檢驗。（3）多因素分析：將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量引入多因素線性分析中，篩選出綜合影響因素，并確定回歸模型。

3.2.2 數(shù)據(jù)分析工具本研究采用 CiteSpace Ⅴ作為分析工具。CiteSpace 是一種文獻可視化分析軟件，其開發(fā)者陳超美教授將 K. R, Popper 的三個世界宏觀哲學理論引入軟件開發(fā)的過程，旨在改變看世界的方式[165]。CiteSpace 將原來從認識“世界 1”到“世界2”再到“世界 3”變成“世界 1”直接打通到“世界 3”，從而為人們提供另一種認識世界的方式，以利于科學的新發(fā)現(xiàn)[165]。見圖 3.1。
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本文編號：2881817