目的:異質(zhì)性耐藥(Heteroresistance,HR)是指同一遺傳背景下不同克隆亞群對(duì)抗生素敏感性各不相同的現(xiàn)象,作為耐藥的一種特殊形式,異質(zhì)性耐藥被認(rèn)為是細(xì)菌由敏感狀態(tài)發(fā)展至耐藥狀態(tài)的中間階段。本研究通過(guò)分析肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟(Cefepime-heteroresistant-Klebsiella pneumoniae,FEP-HR-KP)和厄他培南(Ertapenem-heteroresistant-Klebsiella pneumoniae,ETP-HR-KP)異質(zhì)性耐藥的臨床特征、臨床轉(zhuǎn)歸與獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以及大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素異質(zhì)性耐藥(Carbapenem heteroresistanc Escherichia coli,CHEC)的分子機(jī)制,為臨床治療提供相關(guān)理論依據(jù)和防控措施。方法:收集2014年1月至2015年12月從重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院患者無(wú)菌體液標(biāo)本中分離的108株肺炎克雷伯菌進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究,先用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer disk diffusion test,K-B法)和E-test法進(jìn)行異質(zhì)性耐藥表型的初篩,進(jìn)而用菌落譜型分析(Population Analysis Profile,PAP法)進(jìn)行異質(zhì)性耐藥的確證;脈沖場(chǎng)凝膠電泳(Pulsed Field Gel Electrophoresis,PFGE)進(jìn)行菌株同源性檢測(cè)及分子流行病學(xué)特征分析;統(tǒng)計(jì)分析2年內(nèi)FEP-HR-KP和ETP-HR-KP臨床特征,隨后統(tǒng)計(jì)臨床病例資料并運(yùn)用SPSS.21軟件分析FEP-HR-KP和ETP-HR-KP菌感染的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,針對(duì)研究中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)特殊病例,先用K-B法和PAP實(shí)驗(yàn)對(duì)異質(zhì)性耐藥表型初篩和確認(rèn),PCR(Polymerase chain reaction)法檢測(cè)碳青霉烯耐藥相關(guān)基因,從體內(nèi)和體外兩個(gè)方面比較三株菌毒力大小;用第二代測(cè)序技術(shù)對(duì)三株菌進(jìn)行全基因組測(cè)序,從基因?qū)用骊U明了三株菌的相關(guān)信息,完成外排泵相關(guān)基因SNP突變位點(diǎn)驗(yàn)證。結(jié)果:1、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟和厄他培南異質(zhì)性耐藥的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素研究結(jié)果如下:(1)K-B法和E-test法發(fā)現(xiàn)FEP-HR-KP和ETP-HR-KP并經(jīng)PAP實(shí)驗(yàn)確認(rèn)。(2)PFGE結(jié)果顯示,異質(zhì)性耐藥菌株原始菌和克隆亞群的條帶一致,沒(méi)有差異,遺傳學(xué)上具有高度的同源關(guān)系,可認(rèn)為是相同的菌株;而收集的臨床菌株之間的PFGE條帶各不相同,兩兩之間均存在7條條帶以上的差異,菌株之間不存在暴發(fā)流行。(3)肺炎克雷伯菌對(duì)FEP的藥敏結(jié)果分布情況為:異質(zhì)性耐藥菌株共有51株(51/108,47.2%),敏感菌株共有29株(29/108,26.9%),中介菌株共有3株(3/108,2.8%),耐藥菌株共有25株(25/108,23.1%);肺炎克雷伯菌對(duì)ETP的藥敏結(jié)果分布情況為:異質(zhì)性耐藥菌株共有63株(63/108,58.3%),敏感菌株共有16株(16/108,14.8%),中介菌株共有4株(4/108,3.7%),耐藥菌株共有25株(25/108,23.2%)。進(jìn)一步分析從2014年到2015年的整體異質(zhì)性耐藥率,菌株對(duì)ETP的異質(zhì)性耐藥率58.3%(63/108)高于FEP的47.2%(51/108),且FEP和ETP的異質(zhì)性耐藥率逐年增加。肺炎克雷伯菌主要分離自血液標(biāo)本(36/108,33.3%),且超過(guò)一半的標(biāo)本都來(lái)自于外科(70/108,64.8%)。(4)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示軟組織感染(OR:1.92,95%CI:0.91-3.91,P=0.049)、機(jī)械通氣(OR:2.45,95%CI:1.31-4.47,P=0.013)、頭孢菌素類抗生素使用(OR:2.10,95%CI:1.18-3.13,P=0.020)是引起FEP-HR-KP相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P0.05);頭孢類抗生素使用(OR:2.08,95%CI:0.96-4.20,P=0.033)、內(nèi)置引流管(OR:2.76,95%CI:1.49-4.90,P=0.018)、碳青霉烯類抗生素使用(OR:2.52,95%CI:1.08-3.86,P=0.023)是引起ETP-HR-KP相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P0.05)。2、大腸埃希菌碳青霉烯異質(zhì)性耐藥機(jī)制研究結(jié)果如下:(1)統(tǒng)計(jì)三株菌的藥敏信息,K-B法初篩異質(zhì)性耐藥表型然后用PAP實(shí)驗(yàn)確認(rèn),證實(shí)1001為敏感菌,1021為異質(zhì)性耐藥菌,88為耐藥菌。(2)耐藥相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果顯示1001號(hào)菌表達(dá)bla_(CTX-M-14)基因,1021號(hào)菌表達(dá)bla_(CTX-M-14)、bla_(CMY-42)基因,88號(hào)菌表達(dá)bla_(CTX-M-15)、bla_(CMY-42)、bla_(OXA-1)基因,均沒(méi)有檢測(cè)出碳青霉烯酶基因和AmpC基因,也沒(méi)有膜孔蛋白缺失。3株菌在體外和體內(nèi)的毒力大小結(jié)果是一致的,即1021號(hào)菌毒力最強(qiáng),1001號(hào)菌其次,88號(hào)菌毒力最弱。(3)SNP突變位點(diǎn)驗(yàn)證結(jié)果顯示異質(zhì)性耐藥菌株在acrA基因上存在D80L(第80位由天冬氨酸變?yōu)榱涟彼?和S81Q(第81位由絲氨酸變?yōu)楣弱０?的氨基酸替換現(xiàn)象,marA基因上存在T50W(第50位由蘇氨酸變?yōu)樯彼?的氨基酸替換現(xiàn)象,在acrR基因上存在L97E(第97位由亮氨酸變?yōu)楣劝彼?的氨基酸替換現(xiàn)象,在soxR基因上存在V57H(第57位由纈氨酸變?yōu)榻M氨酸)的氨基酸替換現(xiàn)象。結(jié)論:異質(zhì)性耐藥是耐藥的一種特殊形式,普遍存在于各類細(xì)菌對(duì)各類抗生素的耐藥之中。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟和厄他培南異質(zhì)性耐藥相關(guān)研究結(jié)果提示侵入性操作和長(zhǎng)期抗生素治療史會(huì)增加患者感染該類異質(zhì)性耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn),因此,減少不必要的侵入性操作并采用多種抗生素短期結(jié)合治療是防控該類菌株產(chǎn)生的有效措施。另外,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于異質(zhì)性耐藥的研究較少,機(jī)制尚不清楚,本研究中大腸埃希菌碳青霉烯異質(zhì)性耐藥相關(guān)機(jī)制可能有以下幾種:1、產(chǎn)ESBLs相關(guān)基因的表達(dá)可能與大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯異質(zhì)性耐藥有關(guān)。2、外排泵相關(guān)基因突變可能是CHEC菌株從敏感到異質(zhì)性耐藥最終進(jìn)化為耐藥的機(jī)制。
【學(xué)位單位】：重慶醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R446.5
【部分圖文】：

3.1 異質(zhì)性耐藥菌株的初篩K-B藥敏紙片法和E-test實(shí)驗(yàn)顯示，抑菌圈內(nèi)有散在的菌落生長(zhǎng)，說(shuō)明各細(xì)菌亞群對(duì)FEP和ETP敏感程度不一，可初步判定為異質(zhì)性耐藥，見(jiàn)圖1.1和圖1.2。a b圖1.1 肺炎克雷伯菌FEP和ETP的K-B法結(jié)果Figure1.1 K-B test result of FEP and ETP in K. pneumoniae

19a b圖1.2 肺炎克雷伯菌FEP和ETP的E-test法結(jié)果Figure1.2 E-test result of FEP and ETP in K. pneumoniae3.2 異質(zhì)性耐藥菌株的 PAP 確認(rèn)PAP實(shí)驗(yàn)是判斷異質(zhì)性耐藥菌株的金標(biāo)準(zhǔn)，如果細(xì)菌生長(zhǎng)的最高非抑菌抗生素濃度與最低完全抑菌抗生素濃度差異大于8倍，則可以確認(rèn)為異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象。以FEP為例，如圖1.2所示：完全敏感菌8010在最低抑菌濃度2μg/ml附近迅速被殺滅，無(wú)菌落生長(zhǎng)；完全耐藥菌8007在藥物濃度為128μg/ml之前都保持比較穩(wěn)定的狀態(tài)，在最低抑菌濃度曲線突然下降，無(wú)菌落生長(zhǎng)；而8023、8027、8038、8039、8014這5株異質(zhì)性耐藥菌株的曲線則緩慢下降，且最高非抑菌抗生素濃度與最低完全抑菌抗生素濃度差異大于8倍。a b圖1.3 肺炎克雷伯菌FEP和ETP的PAP?

肺炎克雷伯菌FEP和ETP的PAP曲線圖
【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 孫靜娜;董威;趙帥;王國(guó)欣;劉澤世;張征;;CCCP泵抑制劑對(duì)多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌作用的研究[J];中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志;2014年21期

2 孫繼德;付雙雙;黃世峰;徐繡宇;張莉萍;;無(wú)菌體液中大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟耐藥的危險(xiǎn)因素分析[J];第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2014年19期

本文編號(hào)：2877245