發(fā)布時間：2020-10-23 18:54

　　 研究背景白血病是由于造血干細胞造血機制發(fā)生異常導致惡性克隆而引起的一類疾病。惡性白血病細胞在骨髓和其它造血組織中異常增殖并分化障礙,同時浸潤其它非造血組織和器官,使機體正常造血功能受到抑制。白血病在臨床上多表現(xiàn)為不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱,肝、脾、淋巴結腫大,同時也伴有骨骼疼痛等癥狀。據(jù)統(tǒng)計,白血病在我國各地區(qū)各腫瘤的發(fā)病率中居第六位,嚴重威脅著人類的生命健康。白血病種類繁多,臨床上最常見的則為急性白血病和慢性白血病兩大類,而急性白血病根據(jù)受累細胞的系列不同又可分為急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)和急性非淋巴細胞白血病(acute non-lymphocyticleukemia,ANLL)。急性淋巴細胞白血病又可分出三種亞型,分別為L1、L2、L3型,急性非淋巴細胞白血病則又有MO～7八種亞型。慢性白血病也可以分為慢性粒細胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)、慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)及多毛細胞白血病(hairy cell leukemia,HCL)、幼淋巴細胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)等四種類型,以前兩者最為常見。因此,不同的白血病亞型存在不同的診斷標準,治療方式及效果也大不相同。隨著醫(yī)學的發(fā)展,由細胞形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學所組成的MICM分型將能更準確地對分型和亞型做出診斷,在臨床工作中,逐步取代僅依據(jù)白血病細胞形態(tài)學進行診斷的傳統(tǒng)模式。現(xiàn)在國際上采用的MICM診斷和分型標準,可以從白血病的發(fā)病機制和生物學特征等分子生物學水平上對白血病作出診斷,因此對指導臨床治療和預后判斷具有實用價值。當然,盡管MICM分型為白血病的診斷標準,但確診以及每一次療效評估復查均需骨髓穿刺活檢檢查,給患者帶來巨大痛苦,重復性不佳,且骨髓穿刺只能從局部評估關于白血病患者骨髓方面的研究,尚不足以從整體水平評估骨髓改變。自上世紀80年代,Cohen、Moore等首先應用MRI(magnetic resonance imaging,MRI)成像對小兒白血病骨髓分別做了定性及定量研究,開啟了使用無創(chuàng)的影像學檢查方法對白血病的探索。MRI成像操作無創(chuàng),相對而言患者接受度高,可以從整體評估骨髓改變,己逐漸應用于臨床。白血病是骨髓造血系統(tǒng)發(fā)生異常,由正常的紅骨髓向黃骨髓轉化變?yōu)辄S骨髓向紅骨髓的逆轉換。這也是影像學可以定量或定性研究骨髓變化的基礎。隨著影像技術的進步,已有多種影像方法應用于骨髓成像的研究。除最初的磁共振成像以外,還出現(xiàn)了放射性核素骨顯像(radionuclide bone imaging,RNBI),以及X線計算機斷層掃描成像(computed tomography,CT)等技術。但在骨髓成像領域,MRI成像一直是研究骨髓成像的首選檢查方式。MRI骨髓成像不僅能顯示正常骨髓的變化情況,甚至在診斷多發(fā)性或局限性骨髓病變,確定造血系統(tǒng)惡性疾病的分級及評價臨床治療效果中存在較大的實用價值。但其檢查時間長,患者不易耐受,有MR禁忌癥等多個因素在一定程度上也影響其使用,因此需要更加診斷準確、快速的無創(chuàng)的成像技術。以往由于技術的限制,放射性核素骨髓顯像很少應用于血液病的檢查中,隨著單光子發(fā)射計算機斷層成像術(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)的出現(xiàn)廣大學者開始探索放射性核素骨髓顯像在血液系統(tǒng)疾病中的診斷價值,SPECT作為新的無創(chuàng)性檢測手段,利用放射性核素標記,可以觀察白血病中骨髓的活性及病灶分布,但是因其產(chǎn)生較大的輻射劑量,對白血病患者存在潛在的危害,故在臨床上限制了其應用。雙能量CT成像技術經(jīng)歷了單源CT和雙源CT兩個時代,在單源雙能量CT時代,由于技術發(fā)展緩慢,使單源雙能量CT成像技術在實際臨床工作中幾乎沒有任何應用,極大地限制了成像技術的發(fā)展。近年來,隨著雙源雙能量CT尤其是第3代雙源雙能量CT(dual-source dual-energy CT,DSDECT)的出現(xiàn),使利用CT觀察骨髓病變更加敏感、準確。DSDECT利用虛擬去鈣技術(virtual non-calcium technique,VNCa)實現(xiàn)骨髓成像,CT骨髓成像在骨折水腫、轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤的評估中顯示出重要的臨床價值,與MR表現(xiàn)顯示出良好的一致性,但是將MR作為金標準的驗證模式其總體檢測時間并未減少。另外,對于彌漫性病變,CT和MR的驗證也存在很大的問題。因此,如何確立正常人群的正常骨髓CT值,從而為骨髓病變提供可靠的驗證標準就具有重要的意義,但目前尚缺乏正常人群骨髓的金標準。另外,這個標準在評估彌漫性病變中的價值也需要進一步探討。就CT骨髓成像而言,該方法在血液系統(tǒng)疾病的研究報道鮮少,僅局限于多發(fā)性骨髓瘤這一種疾病的研究,我們猜測除該疾病以外,白血病的骨髓改變也可由DSDECT定量檢出�；诖�,本研究先探討健康成年人骨髓椎體的CT值,以此建立可靠的正常標準,作為研究白血病甚至其它血液疾病的骨髓變化的基本參考;然后再探索DSDECT在定量評估白血病骨髓浸潤及療效方面的價值,從而為白血病的療效評估提供另一種新的、無創(chuàng)的評估技術,擴展影像學的檢測范圍。研究目的利用第3代DSDECT虛擬去鈣技術探討成人正常胸、腰椎體骨髓成像的量化標準值,以此作為研究白血病甚至其它血液系統(tǒng)疾病的參考,并定量評估其在白血病療效評估中的價值。研究方法本研究經(jīng)山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(科倫審第2017091號),患者均簽署知情同意書。搜集2017年8月～11月來我院進行健康體檢的成人健康志愿者200例,并記錄下身高、體重、年齡、性別和體重指數(shù)(body mass index,BMI)指標。按年齡、性別分為45歲(年輕組)的男性和女性組以及≥45歲(中老年組)的男性和女性組,4組各50人。所有志愿者均進行胸、腰椎DSDECT掃描,在VNCa下,測量獲得T3-L5各椎體的骨髓CT值,再根據(jù)測得的各椎體的骨髓CT值的相近程度分成T3-T5、T6-T9、T10-L1、L2-L54部分并取均值。采用獨立樣本?檢驗分析骨髓CT值與上述不同指標的關系,并探討DSDECT在正常成年人中的骨髓成像規(guī)律。另搜集來我院就診的白血病患者67例,從年齡和性別相近的健康志愿者中隨機選取100人組成對照組。所有白血病患者均根據(jù)MICM診斷模式確診病理類型。其中急性白血病患者51例,慢性白血病患者16例,在急性白血病患者中,又分為13例急性淋巴細胞白血病和38例急性非淋巴細胞性白血病患者(M2型1例,M3型9例,M4型2例,M5型21例,M6型4例,M7型1例),在慢性白血病患者中,又包含9例慢性髓系白血病和7例慢性淋巴細胞白血病患者。而后根據(jù)骨髓穿刺及細胞形態(tài)學免疫表型分析結果,又將白血病患者分為不同亞組,包括初診患者18例,化療后仍未緩解患者9例,化療后復發(fā)患者13例,及化療后緩解患者27例,其中初診患者、化療后未緩解患者及化療后復發(fā)患者統(tǒng)一歸為白血病活動組,其余為緩解組。所有白血病患者也需通過第3代雙源雙能CT掃描并獲取其T3-L5(脊柱)椎體的骨髓CT值,將健康對照組和不同亞組白血病患者以45歲為界分為年輕組和老年組以及男性組和女性組,通過分析比較各年齡、性別組間骨髓CT值的差異,定量評估雙能CT對白血病的診斷及治療價值。研究結果1.健康志愿者年輕組胸、腰椎的骨髓CT值分別為(-29.00±10.62)HU、(-35.81±12.36)HU,均高于中老年組的(-41.67±17.16)HU、(-44.81±14.35)HU,差異均有統(tǒng)計學意義(t=-6.326、-4.746,P值均0.01)。2.健康志愿者年輕女性組胸、腰椎的骨髓CT值分別為(-27.76±9.55)HU、(-37.56±9.05)HU,均分別高于中老年女性組的(-37.80±15.97)HU、(-45.45士14.04)HU,差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.818、3.339,P值均0.01);健康志愿者年輕男性組胸、腰椎的骨髓CT值分別為(-30.73±12.16)HU、(-33.91±14.64)HU,均分別高于中老年男性組的(-46.07±17.42)HU、(-44.68±14.84)HU,差異均有統(tǒng)計學意義(t=5.105、3.653,P值均0.01)。觀察對象胸、腰椎體的骨髓CT值均與年齡呈負相關(r=-0.463、-0.402,P值均0.01)。3.健康志愿者年輕組的男、女性的胸椎骨髓CT值比較差異無統(tǒng)計學意義(p﹥0.05),但中老年組的男、女性的胸椎骨髓CT值比較差異有統(tǒng)計學意義(T=2.474,P0.01);年輕組和中老年組的男、女性間腰椎的骨髓CT值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(尸值均0.05)。4.對于T3-T5、T6-T9、T10-L1、L2-L54段椎體平均骨髓CT值而言,年輕組的各段骨髓CT值均高于中老年組的骨髓CT值(P值均0.01);不同性別間比較,僅中老年組的T6-T9、T10-L1椎體節(jié)段骨髓CT值比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.177、-2.326,P值均0.05)。5.健康志愿者組輻射劑量CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)分別為4.53～18.79(8.73±2.98)mGy和117.34～1678.42(421.53±230.85)mGy·cm,有效輻射劑量為(6.35±3.43)mSv。6.健康對照年輕組的骨髓CT值為(-31.45±9.63)HU,中老年組的骨髓CT值為(-46.07±13.79)HU;白血病活動年輕組的骨髓CT值為(13.89±8.65HU),中老年組的骨髓CT值為(4.30±10.38)HU;白血病緩解年輕組的骨髓CT值為(-21.49±22.09)HU,中老年組的骨髓CT值(-40.71±17.64)HU;健康對照年輕組和白血病緩解年輕組椎體骨髓CT值均分別高于中老年組椎體骨髓CT值,差異均有統(tǒng)計學意義(p﹤0.05),而白血病活動組的骨髓CT值在年齡間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);在年輕組或中老年組里,健康對照組和白血病緩解組兩組的骨髓CT值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05);但不管在年輕組或中老年組,白血病活動組與健康對照組、緩解組在相對應年齡組間的比較差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。7.健康對照組、白血病活動組及緩解組的骨髓CT值在性別間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。8.白血病初診組患者骨髓CT值為(5.44±19.52)HU,化療后未緩解組骨髓CT值為(-0.48±11.19)HU,化療后復發(fā)組骨髓CT值為(1.10±10.76)HU,三組患者間骨髓CT值兩兩比較,結果發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義(p0.05)。研究結論雙源雙能CT虛擬去鈣技術是一種新的簡便、無創(chuàng)的量化評估技術,可較準確地反映正常及白血病活動及緩解患者的脊柱椎體骨髓的變化情況,其測量所得的胸、腰椎體骨髓CT值可作為正常椎體的標準值,在白血病的療效評估中具有重要的參考價值,在一定情況下有助于減少患者的骨髓穿刺次數(shù)。
【學位單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R733.7;R730.44
【部分圖文】：

圖１矢狀面上手畫感興趣區(qū)示意圖，周邊距離骨質邊緣至少２ｍｍ，還應避免椎間血管的影響??

Ｃ?Ｄ??雙能ＣＴ虛擬去鈣技術檢查２Ａ年輕組男，３２歲２Ｂ年輕組女，１９歲２Ｃ中老年２Ｄ中老年組女，５９歲其中黑白圖為原始圖像，后者虛擬去鈣偽彩圖；２Ａ和彩均偏綠色，提示骨髓ＣＴ值高；２Ｃ和２Ｄ色彩均偏紫色，提示骨髓ＣＴ值低??

圖２．白血病活動組不同亞組間ＣＴ骨髓成像??Ａ患者女，５０歲，代表初診組；Ｂ患者女，３２歲，代表化療后未緩解組；Ｃ患者男，??６４歲，代表化療后復發(fā)組；就色彩來說，Ａ、Ｂ、Ｃ三組圖像整體偏向綠色，骨髓ＣＴ值略??高，但Ｃ組似乎綠色中混雜紫色，筆者認為正能說明患者復發(fā)正是由緩解向活動轉變的過??程。??
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1 James B;湯路佳;;骨髓成像(上)[J];國外醫(yī)學(臨床放射學分冊);1989年06期

2 James B;湯路佳;;骨髓成像(下)[J];國外醫(yī)學(臨床放射學分冊);1990年01期

3 吳振華,楊本強;MRI骨髓成像的臨床意義及發(fā)展[J];引進國外醫(yī)藥技術與設備;1998年03期

4 ;骨骼四肢和軟組織[J];中國醫(yī)學文摘(放射診斷);1994年02期

5 王峻;急性白血病骨髓MRI研究[J];實用放射學雜志;2002年05期

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1 王紅;定量探討雙源雙能量CT在正常椎體骨髓成像及白血病療效評估中的價值研究[D];山東大學;2019年

2 方挺松;超順磁性氧化鐵粒子增強磁共振在骨髓成像中的應用[D];第一軍醫(yī)大學;2004年

本文編號：2853413