【摘要】：研究背景與目的:營養(yǎng)支持是患者治療的重要手段,但臨床上患者代謝情況復雜,在微觀上,由于各種分解代謝激素的激活和相關的代謝底物的變化導致代謝狀態(tài)的變化,在宏觀上就表現(xiàn)為能量消耗(energy expenditure,EE)的變化。這種變化不僅表現(xiàn)在與正常人相比,能量消耗有明顯不同,而且表現(xiàn)在疾病的不同階段,能量代謝的狀態(tài)亦不相同。影響患者代謝的因素很多,包括年齡、性別、體重、體溫、疾病種類等。這些都導致了能量消耗評估比較困難。臨床上用于患者的能量消耗評估方法主要有兩種,間接測熱法和預測方程。間接測熱法被認為是能量消耗測量的金標準,其原理主要是通過測量患者消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳的量來計算出能量消耗的量。但因為代謝車自身技術條件原因,限制了其在臨床上的全面使用。例如患者因吸氧濃度高于60%、呼吸機支持PEEP值過高等情況下,使用間接測熱法時會引起較大誤差。在這種情況下,預測方程就被廣泛應用。不同預測方程來源于不同人群,包括健康人群、慢性病患者、以及重癥患者等。臨床上,不少預測方程已用于能量消耗評估,但是都存在一些問題。多個研究分析表明預測方程的準確性存在問題,尚沒有一個預測方程能較精確的反映患者的能量消耗。本研究主要探討1.“Penn State方程2003”和間接測熱法(金標準)比較,其一致性如何;2.臨床上一些因素是否對機械通氣患者早期的能量代謝有影響;3.機械通氣患者早期的能量代謝與臨床結局是否相關。第一部分:探討“Penn State方程2003”與間接測熱法的一致性方法:選取2018年1月至2018年6月上海長征醫(yī)院急救科重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)收治的機械通氣患者42例,使用間接測熱法(代謝車)測量入組患者前3天每日的能量消耗值,選擇“Penn State方程2003”計算入組患者的能量消耗值即預測值pREE1。以代謝車測量結果作為金標準,評價此預測方程是否適合機械通氣患者早期的能量評估。結果:共納入42例患者,其中男性31名,女性11名;平均年齡52.14±15.96歲�！癙enn State方程2003”預測值與代謝車實際測量值比較,“Penn State方程2003”的預測能量消耗pREE1為(1876.58±234.04)kcal,代謝車測得能量消耗值mREE為(1687.47±401.51)kcal,兩者差值(pREE1-mREE)為189.1±301.46 kcal。兩者在95%界限范圍內(nèi)的一致性較高,為97.62%,在士10%mREE界限范圍內(nèi),一致性僅23.8%。第二部分:探討機械通氣患者早期的能量代謝的影響因素方法:選取2018年1月至2018年6月上海長征醫(yī)院急救科重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)收治的機械通氣患者42例,使用間接測熱法(代謝車)測量入組患者前3天每日的能量消耗值,選擇“Penn State方程2003”計算入組患者的能量消耗值即預測值pREE1。其次根據(jù)患者實際能量消耗的實測值mREE和正常人的能量消耗預測值pREE2(H-B方程)的比值,把入組患者分成高代謝組(mREE/pREE2≥1.1)和非高代謝組(mREE/pREE21.1),比較2組間年齡、性別、身高、體重、CRP、白細胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐、SOFA評分、APACHEII評分、營養(yǎng)支持水平(實際供給能量/實際消耗能量)、分鐘通氣量等是否有差異。結果:共納入42例患者,其中男性31名,女性11名;平均年齡52.14±15.96歲,年齡最大的78歲,最小的21歲。其中高代謝狀態(tài)組18人,占42.86%,非高代謝組24人,占57.14%。組間行單因素分析,其中SOFA評分及APACHEII評分P值分別是0.031和0.021小于0.05,差異存在統(tǒng)計學意義,其余影響因素包括年齡、性別、身高、體重、營養(yǎng)支持水平、CRP、白細胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐、分鐘通氣量P值均大于0.05,對差異顯著的行l(wèi)ogistic回歸分析,P值均大于0.05,統(tǒng)計學上無差異,提示以上因素均對高代謝狀態(tài)的影響均無統(tǒng)計學意義。第三部分:探討機械通氣患者早期的能量代謝情況與臨床結局是否相關方法:按照不同臨床結局,根據(jù)60天的死亡率把42例患者進行分組,分為存活組和死亡組,比較2組間營養(yǎng)支持水平、實際能量消耗/預測能量消耗(H-B方程)、分鐘通氣量、SOFA評分、APACHEII評分、CRP、白細胞、紅細胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐等是否有差異,先行單因素分析,對統(tǒng)計學差異明顯的行l(wèi)ogistic回歸分析,探討能量代謝情況是不是機械通氣患者預后的獨立危險因素。結果:首先行單因素分析,實際能量消耗值/能量預測值(H-B)、SOFA評分及APACHEII評分的P值分別為0.001,0.0177和0.049,其余指標P值大于0.05。統(tǒng)計學結果提示,機械通氣患者的預后與實際能量消耗值/能量預測值(H-B)、SOFA評分及APACHEII評分相關,對差異顯著的因素行l(wèi)ogistic回歸分析,實際能量消耗值/能量預測值(H-B)的P值小于0.05,OR值大于1,高代謝率是不良預后的危險因素。小結營養(yǎng)支持是患者治療的重要組成部分。給予營養(yǎng)支持的前提是患者營養(yǎng)狀況評估和患者能量消耗的評估,能量消耗的評估是相對困難的一部分。目前臨床上主要采用預測方程法和間接測熱法兩種方法。間接測熱法是評估能量消耗的金標準,但是在條件不允許的情況下預測方程也被廣泛使用,其中“Penn State方程2003”是機械通氣患者廣泛采用的方法。本研究首先探討使用“Penn State方程2003”來評估機械通氣患者早期能量代謝的準確性問題,結果提示:“Penn State方程2003”準確率為23.8%。在對機械通氣患者早期代謝的影響因素研究中,結果提示組間行單因素分析,其中SOFA評分及APACHEII評分P值分別是0.031和0.021小于0.05,差異存在統(tǒng)計學意義,其余影響因素包括年齡、性別、身高、體重、營養(yǎng)支持水平、CRP、白細胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐、分鐘通氣量P值均大于0.05,對差異顯著的行l(wèi)ogistic回歸分析,P值均大于0.05,統(tǒng)計學上無差異,提示以上因素均對高代謝狀態(tài)的影響均無統(tǒng)計學意義。最后關于機械通氣患者早期的能量代謝情況與臨床結局相關性研究認為高代謝率是機械通氣患者不良預后的危險因素。
【學位授予單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R459.7

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