【摘要】：研究目的:隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步,我們的生活環(huán)境和質(zhì)量得到不斷的提高;然而,我們也清醒地認(rèn)識到,我們同時不得不要面臨越來越多的一些極端環(huán)境及突發(fā)事件。一些特殊的崗位的特殊群體,比如,部隊?wèi)?zhàn)士、消防官兵在實際救火過程中以及煤礦工人在采礦過程中,他們要隨時面對、判斷并處理各種各樣的突發(fā)事件。輕度創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)病率由此不斷升高。由于輕度創(chuàng)傷性腦損傷在損傷初期臨床癥狀較輕,常規(guī)影像學(xué)檢查可以為陰性結(jié)果,患者自覺癥狀恢復(fù)快而很容易被被患者本人及臨床醫(yī)師忽略。輕度創(chuàng)傷性腦損傷預(yù)后不一。主要包括以下幾個方面;(1)意識障礙:是抑制意識的醫(yī)學(xué)條件。有些人將意識障礙定義為從完全自我意識到抑制或缺乏自我意識和喚醒的任何變化。該類別通常包括最低限度意識狀態(tài)和持續(xù)植物人狀態(tài),但有時還包括不太嚴(yán)重的鎖定綜合征和更嚴(yán)重但罕見的慢性昏迷。雖然其他病癥可能導(dǎo)致意識中度惡化(例如,癡呆和譫妄)或短暫中斷(例如,大癲癇和小癲癇發(fā)作),但它們不包括在該類別中。(2)局灶性運動功能缺陷或喪失:根據(jù)腦外傷的部位,患者可能出現(xiàn)一過性部分運動功能障礙或喪失;(3)遺忘癥:當(dāng)患者意識恢復(fù)后,常有記憶障礙的表現(xiàn),以逆行性遺忘不常見。(4)常伴人格改變:人格心理學(xué)研究一種獨特的認(rèn)知、行為和情感方式。人格改變表現(xiàn)為主動性認(rèn)知、行為和情感方式的變化,缺乏情感或?qū)τ谌粘Ｉ钪械默嵤卤憩F(xiàn)出易激惹改變;另外,欣快、羞恥感喪失等也可以歸類于人格改變;(5)認(rèn)知障礙:表現(xiàn)未患者的定向、判斷以及對環(huán)境做出應(yīng)答的能力減弱。其中認(rèn)知障礙為最持久和最嚴(yán)重的癥狀之一,也是造成患者社會功能危害的最持久的癥狀之一。輕度創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)病率約為110-150/1000000。但是,人們卻對它的臨床癥狀未能給與足夠的認(rèn)識。越來越多的學(xué)者醫(yī)師到注意認(rèn)知功能的損傷不僅僅給個體帶來不幸,對整個家庭或者社會都會產(chǎn)生影響,因此,神經(jīng)學(xué)科、心理學(xué)科以及認(rèn)知神經(jīng)學(xué)科的學(xué)者越來越重視輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的注意網(wǎng)絡(luò)功能。既往的研究認(rèn)為,輕度創(chuàng)傷性腦損傷與損傷的半急性期間的微妙認(rèn)知缺陷相關(guān),但這些缺陷通常在3-6個月內(nèi)改善。常見的缺陷包括執(zhí)行功能、工作記憶和注意力的問題,所有這些都是由分布式額頂葉介導(dǎo)的。其中,注意是人類對外界信息的準(zhǔn)備和加工的過程,注意功能使得人類進(jìn)行有意識及無意識的對信息進(jìn)行分類加工,選擇有用的信息,濾過無用的信息,是人類能否更好的適應(yīng)環(huán)境的重要認(rèn)知功能之一。到目前為止,人們正在探索注意相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)變化,這些變化可能是認(rèn)知功能暫時中斷的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)神經(jīng)影像技術(shù),如計算機斷層掃描和磁共振成像的結(jié)果通常為陰性,僅在5-12%的病例中顯示出明顯的病理學(xué)。McAllister等人認(rèn)為,輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者與健康對照相比,在處理中等負(fù)荷任務(wù)中,右背外側(cè)前額葉皮層和外側(cè)頂葉區(qū)域的過度活化,但是較低級任務(wù)中呈現(xiàn)低活化。Chen等人的研究結(jié)果表明,與健康對照相比,前額葉皮質(zhì)和前扣帶回的低活化與顳葉和頂葉的過度活化相結(jié)合。另外,腦區(qū)的激活的減少也顯示與腦震蕩后評分呈負(fù)相關(guān),表明更顯著的自我報告的癥狀嚴(yán)重程度預(yù)測了BOLD反應(yīng)異常的程度。以前的行為學(xué)研究表明,Cremona-Meteyard認(rèn)為在輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的急性期,其視空間定向和間隙掃視通常都受損,在自上而下的定向過程中,更嚴(yán)重受傷的人群通常較慢地識別目標(biāo),并且表現(xiàn)出引起注意力集中的缺陷。盡管許多研究者都證明了輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者注意認(rèn)知功能存在障礙,但是,他們研究所采用的手段較為單一,未進(jìn)行多時相多模態(tài)研究,缺乏對輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者注意功能全面研究以及深入的剖析。本研究同時結(jié)合了行為學(xué)、事件相關(guān)電位、功能磁共振成像等不同方式不同模態(tài)針對注意網(wǎng)絡(luò)及其三個子網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了分析研究,為輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者從急性期及慢性期注意認(rèn)知的變化以及其預(yù)后提供了有力的證據(jù)及檢測方法。對輕度創(chuàng)傷性腦損傷發(fā)病的功能評價方面的進(jìn)一步深入研究,不僅有助于加深對該疾病的了解和掌握,同時,評價體系的建立對臨床治療及康復(fù)訓(xùn)練具有一定的指導(dǎo)意義。研究方法:本研究以輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者注意認(rèn)知障礙機制為研究目標(biāo),在神經(jīng)外科醫(yī)師、心理學(xué)醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師的共同合作下,先后選取了152名輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者納入本研究;同時,通過廣告等方式招募了健康人作為對照組被試納入被研究。(一)采用了事件相關(guān)電位的方式,選取失匹配負(fù)波作為研究指標(biāo),對急性期(24小時、72小時)輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者進(jìn)行了前注意加工能力的測試;(二)采用了注意網(wǎng)絡(luò)行為測試的方式,選取正確率、反應(yīng)時間為研究指標(biāo),對急性期輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的注意網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行測試;(三)采用了靜息態(tài)功能磁共振的方式,選取局部低頻振蕩振幅值的變化以及功能連接作為研究指標(biāo),對亞急性期及慢性期輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測試;(四)采用了功能磁共振成像的方式,選取彌散加權(quán)成像中部分各向異性、平均彌散度作為檢測指標(biāo),進(jìn)行了輕度創(chuàng)傷性腦損傷與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的關(guān)系進(jìn)行了研究探討。研究結(jié)果:(一)研究結(jié)果表明,在輕度創(chuàng)傷性腦損傷的急性期,警覺功能、定向功能沒有受到影響,而執(zhí)行控制功能受到了明顯的影響;(二)研究結(jié)果表明,輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者在急性期,前注意加工能力在損傷的早期出現(xiàn)了減弱;信息的自動加工能力減弱;(三)研究結(jié)果表明,輕度創(chuàng)傷性腦損傷組與健康對照組比較,局部低頻振蕩振幅值降低腦區(qū)主要包括:小腦后葉、小腦扁桃體、下半月小葉、右側(cè)顳上回、右側(cè)顳中回、頂葉及中央后回等;局部低頻振蕩振幅值升高腦區(qū)主要包括:邊緣葉、扣帶回、楔前葉、左側(cè)顳上回、左側(cè)顳中回、右側(cè)額上回、右側(cè)額中回及右側(cè)額下回等;(四)研究結(jié)果表明,輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的DTI指標(biāo)的顯著改變跨越急性至慢性期。這些變化與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的形成高度相關(guān)。平均彌散率測量是亞急性期中相對更好的預(yù)測性生物標(biāo)志物,其可以提供用于監(jiān)測與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)的潛在變化的理想機制。這有益于輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的管理。結(jié)論:本研究應(yīng)用了事件相關(guān)電位、行為學(xué)測試以及磁共振功能成像等多模態(tài)方式,對輕度創(chuàng)傷性腦損傷認(rèn)知功能狀態(tài)注意網(wǎng)絡(luò)改變的深入研究。研究結(jié)果反應(yīng)了輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的認(rèn)知障礙存在其基礎(chǔ)神經(jīng)機制。急性期,輕度創(chuàng)傷性腦損傷損害了患者的前注意加工能力,即信息的自動加工能力;此項研究把輕度創(chuàng)傷性腦損傷因素對注意網(wǎng)絡(luò)的影響時段提前到了前注意加工范圍;在行為學(xué)方面,本研究結(jié)果表明,急性期輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者的執(zhí)行控制能力在急性期降低;靜息態(tài)腦功能成像研究結(jié)果表明,局部低頻振蕩振幅值的變化與患者在損傷的急性期腦功能活動降低相關(guān);彌散加權(quán)成像為輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者從急性期到慢性的全過程變化提供了一個全面的指標(biāo)。從急性期到慢性期,輕度創(chuàng)傷性腦損傷患者注意網(wǎng)絡(luò)功能障礙均有對應(yīng)的敏感指標(biāo),為該病的治療及預(yù)后提供了有力保證。
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R445.2;R651.15;R749.1
【圖文】：

輕度創(chuàng)傷 腦 傷患者認(rèn)知障礙注意網(wǎng)絡(luò)的多模態(tài)研究角處呈現(xiàn)。要求被試在保證準(zhǔn)確的條件下，盡快判斷中間箭頭方向并按鍵。如果箭頭方向朝左，按“←”鍵; 箭頭方向朝右，按“→”鍵。按鍵后或 2000 ms 仍未按鍵時，靶刺激消失。被試經(jīng)過 4 次練習(xí)測試后進(jìn)行正式實驗，包括 6 組，每組 36 次測試，共 216次，耗時 35min，各組之間若被試感覺疲勞，可于中途休息，從而保證試驗數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性。整個實驗中靶刺激出現(xiàn)在中心點上方和下方的次數(shù)及靶刺激方向朝左和朝右的次數(shù)均等。

圖 2-1 實驗所用電極帽 圖 2-2 實驗所用電極帽圖 2-3 實驗所用電極帽及放大器（三）數(shù)據(jù)采集（1）實驗范式本研究采用的實驗范式是經(jīng)典的 oddball 范式。其主要內(nèi)容包括：令被試全神貫注于視覺刺激，如觀看默片，不關(guān)注聽覺刺激。在這種條件下，測定大腦對

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