【摘要】：宮頸癌是我國女性生殖道最常見的惡性腫瘤,宮頸癌患者早期即可出現(xiàn)淋巴結轉移。同期放化療在淋巴結陽性的宮頸癌綜合治療中起著重要的作用。骨髓對放射線敏感,3-4級血液學毒性即可導致放療中斷或終止,影響治療效果,降低患者放療受益。人體超過50%的骨髓集中于腰椎下段、髖、腰骶骨和近端股骨,宮頸癌患者放療時大量骨盆骨髓暴露在射野內,加之化療對骨髓造血的抑制作用,同期放化療治療在未行骨髓保護時急性血液毒性明顯增加。目前已有研究表明患者受到低劑量照射的骨髓體積(V10、V20)與急性骨髓抑制發(fā)生呈相關性,如果骨髓接受劑量為30~50Gy,則需較長時間恢復,有時骨髓損傷是不可逆的。且高劑量照射骨髓體積(V40)與遲發(fā)性骨髓抑制有關。宮頸癌盆腹淋巴結轉移患者比無淋巴結轉移患者靶區(qū)范圍更大、劑量更高,這類患者骨髓更易受到大范圍及高劑量照射,加上同步鉑類化療,可在短時間內產生急性骨髓抑制,從而影響患者的療效。本研究通過對比淋巴結陽性宮頸癌患者采用保護骨髓及未保護骨髓兩種不同調強放療時患者的劑量學、急性毒性反應及近期療效差異,探討淋巴結陽性宮頸癌調強放療時進行骨盆劑量限制的可行性及最佳限制方案�！灸康摹�1.比較盆腹淋巴結陽性宮頸癌患者保護骨髓的調強放射治療(pelvic bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy,BMS-IMRT)和未保護骨髓的調強放射治療(routine intensity modulated radiotherapy,IMRT)兩種不同放療方法的靶體積覆蓋率及危及器官受照劑量和體積的差異,分析兩種方案骨盆骨髓及其他危及器官(organ at risks,OAR)受照體積和劑量關系,進一步分析兩組患者的急性血液毒性、急性下消化道反應、急性泌尿系反應及近期療效差異,為淋巴結陽性宮頸癌患者的調強放療時限定骨盆骨髓劑量提供臨床依據(jù)。2.結合相關已發(fā)表的文獻及數(shù)據(jù),探討淋巴結陽性宮頸癌患者的調強放療時骨盆骨髓的最佳劑量限定方案。【方法】選取2015年10月至2017年6月于廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的IIA~IVB期30例盆腹淋巴結陽性宮頸癌初治患者作為研究對象,并隨機分為兩組,分別為BMS-IMRT組及IMRT組,兩組患者分別為15例。對30例患者進行盆腹CT定位掃描。靶區(qū)及危及器官勾畫由同一位副主任醫(yī)師以上根據(jù)ICRU相關報道完成:GTV為宮頸原發(fā)病灶,GTVnd為陽性淋巴結。CTV包括GTV、GTVnd、宮體、宮旁、部分陰道及淋巴引流區(qū)。宮旁又包括側界骨盆壁或與淋巴結引流區(qū)相銜接,前界達膀胱后壁,后界達直腸前壁并根據(jù)具體情況包繞直腸,上界達髂總動脈分叉。淋巴引流亞臨床區(qū)域包括髂內、髂外、髂總、骶前淋巴引流區(qū)。pGTVnd為GTVnd外放5mm,PTV為CTV外放1cm。同時勾畫危及器官(Organ at Risk,OARs),包括直腸、膀胱、小腸及盆腔骨髓(包括腰骶骨、髂骨、坐骨、恥骨、股骨頭等照射野范圍內所有骨組織),定義盆腔骨髓時按照骨組織外輪廓。直腸、膀胱劑量限制為V4040%,小腸劑量限制為V4030%,脊髓Dmax46Gy。對BMS-IMRT組骨組織外輪廓(骨髓)劑量限制:V595%,V1090%,V2080%,V3050%。所有射野均使用Elekta Synergy直線加速器實現(xiàn),采用6MV X線,7野固定野靜態(tài)調強放療,入射角度分別為0°、51°、103°、154°、206°、257°、309°。兩組計劃處方劑量均為45Gy/25次,1.8Gy/次,同時給予pGTVnd 60Gy/25次,2.4Gy/次。兩組患者均采用單藥順鉑周方案同步化療,40mg/m2*w~(-1),用5周。采用SPSS 23.0軟件對各計劃結果進行分析。比較兩組患者的靶區(qū)覆蓋率、適形度、不均勻性指數(shù)及危及器官的劑量-體積直方圖(Dose-volume historgram,DVH)等劑量學指標差異;治療過程中,每周檢查患者血常規(guī)至少1次,并記錄患者白細胞、血色素及血小板計數(shù),密切觀察患者整個治療過程中的急性泌尿系、急性下消化道反應,并予以記錄。對每位患者進行為期3個月的隨訪,并根據(jù)患者治療3個月后輔助檢查結果對患者進行療效評價。【結果】1.劑量學結果:兩組的pGTVnd的CI、HI無明顯差異(P=0.207;P=0.440.05)。對于PTV,BMS-IMRT組不均勻性指數(shù)(homogeneity index,HI)優(yōu)于IMRT組(P=0.0160.05),而適形度指數(shù)(conformity index,CI)劣于IMRT組(P=0.0110.05)。BMS-IMRT組骨盆的V5、V10、V20、V30、V40和V50,分別較IMRT組下降了6.41%、12.19%、16.23%、17.59%、9.48%和3.75%(P0.05)。兩組小腸、膀胱和直腸等危及器官受照劑量無明顯差異(P0.05)。2.臨床學結果:BMS-IMRT組1級及以上骨髓抑制發(fā)生率為66.7%(χ~2=4.615,P=0.032)和2級及以上骨髓抑制發(fā)生率為40%(χ~2=6.125,P=0.013)明顯低于IMRT組的100%及86.7%,兩組均無患者發(fā)生4級以上血液毒性反應;BMS-IMRT組與IMRT組急性泌尿系統(tǒng)反應發(fā)生率分別為46.7%和46.7%(χ~2=0.19,P=0.666);BMS-IMRT組與IMRT組急性下消化道系統(tǒng)反應發(fā)生率分別為60%和53.3%(χ~2=0.24,P=0.624);IMRT組CR12例,PR1例,SD1例,PD0例,有效率為93.3%;BMS-IMRT組CR12例、PR2例、SD1例、PD1例,有效率為93.3%,兩組間比較χ~2=0,P=1.00,兩組差異無統(tǒng)計學意義�！窘Y論】1.對于盆腔淋巴結陽性宮頸癌患者,BMS-IMRT在保證靶區(qū)覆蓋率及保護危及器官的同時能顯著降低骨盆骨髓受量,在未增加其他正常組織的急性毒性反應的情況下,能顯著降低骨髓抑制的發(fā)生率;隨訪結果顯示BMS-IMRT與IMRT組有效率相近。2.結合已有文獻及本研究數(shù)據(jù),建議淋巴結陽性宮頸癌患者的調強放療時骨盆骨髓的劑量限定可設為V2075%、V3050%。
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廣州醫(yī)科大學碩士學位論文LAP DORADO 三維坐標激光定位系統(tǒng)廣州思安醫(yī)療公司網眼低溫熱塑膜固定美國飛利浦公司 Pinnacle3 (Version 9.10f)三維適形放射治療系統(tǒng)Elekta Synergy 直線加速器Nucletron Simulix-Evolution 模擬定位機統(tǒng)計軟件：SPSS 統(tǒng)計軟件 23.0 版實驗流程和方法： 實驗流程：

在股骨頭上界，淋巴結引流區(qū)分離，CTV 應該包括陰道及宮旁組織，以及一個足夠的邊界（大約 0.5cm）包括膀胱旁或直腸旁脂肪，膀胱和直腸不應包入 CTV。但是 CTV 為了維持中間部分及前后界之間 1.5cm 的距離，可以與這些器官重疊。CTV 應該在陰道殘端以下 3cm 和閉孔窩底部以上 1.0cm 兩者中更靠下方者處終止。PTVnd：由計劃系統(tǒng)生成，定義為 GTVnd 邊界在三維方向上均勻外擴 0.5cm。PTV：由計劃系統(tǒng)生成，定義為 CTV 邊界在三維方向上均勻外擴 1cm。正常組織勾畫：參考美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）勾畫[31]指南勾畫危及器官（OAR）直腸：從肛門至直乙交界處，包括直腸壁及直腸容積。膀胱：CT 掃描所見膀胱壁及膀胱容積。小腸：勾畫掃描范圍內靶區(qū)及靶區(qū)以上 5 層小腸體積，包括小腸壁及腸容積。骨盆：采用骨盆外輪廓定義骨盆骨髓，包括部分腰椎、骶骨、髖骨、雙側股骨頭及股骨頭上段，腰椎范圍為 PTV 上 1.0cm（如圖 2、圖 3 所示）。
【學位授予單位】：廣州醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R737.33;R730.55

【參考文獻】

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