本文關(guān)鍵詞：ICU機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性分析　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：[研究背景]重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit, ICU)是醫(yī)院收治、搶救危重癥患者的重要臨床科室,那里擁有最先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備。ICU的危重癥患者,往往有多種慢性基礎(chǔ)疾病,病理及生理功能極其紊亂,同時自身免疫力低下,病情相當(dāng)復(fù)雜,絕大部分患者需要采用各種侵入性的醫(yī)療操作,比如氣管切開、氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸等,用以維持基本的生命支持。隨著經(jīng)濟(jì)社會和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展,人們對疾病認(rèn)識的程度不斷加深,機(jī)械通氣輔助呼吸技術(shù)在救治急、危重癥患者中得到廣泛應(yīng)用。這種技術(shù)在改善患者呼吸功能、搶救生命中發(fā)揮巨大的作用,但是它同時也會繼發(fā)各種并發(fā)癥,有些甚至是致命的,如呼吸道感染、循環(huán)系統(tǒng)影響、氣壓性損傷等。其中,因?yàn)楦鞣N病原微生物的入侵而導(dǎo)致的下呼吸道呼感染(lower respiratory tract infection),是最常見的并發(fā)癥,感染嚴(yán)重可危及患者的生命。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,符合下列兩種情況之一,即可臨床診斷下呼吸道感染：1.患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳出粘稠痰,聽診肺部聞及濕性Up音,同時合并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值和/或嗜中性粒細(xì)胞比例升高,胸片X線提示肺部有炎性浸潤性陰影。2.慢性呼吸道疾病患者,如哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫等穩(wěn)定期突然出現(xiàn)急性感染,并且有病原學(xué)改變,或與入院時對比胸片X線提示有新的浸潤性陰影或者原有病變出現(xiàn)明顯改變。下呼吸道感染的病種,包括社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)、急性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、急性支氣管炎、支氣管炎、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Aquire Pneumonial, HAP)等。2005年,美國胸科協(xié)會指南明確提出：醫(yī)院獲得性肺炎包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator-Associated Pneumoniae, VAP)。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率是9.4%～69.9%,病死率高達(dá)49.0%～70.0%,而發(fā)生多重耐藥菌或泛耐藥菌感染,死亡率超過80%,這個比例明顯高于社區(qū)獲得性肺炎。在ICU,機(jī)械通氣患者合并下呼吸道感染,將造成機(jī)械通氣時間明顯延長,死亡率升高,住院時間延長,同時加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。引起下呼吸道感染的病原體種類繁多,包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體以及少數(shù)罕見菌種。引起社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌有肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等,對大多數(shù)抗菌藥物都比較敏感。近年來發(fā)現(xiàn),肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見革蘭陽性球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類藥物耐藥性有逐年上升趨勢。據(jù)Liu YN、Chen MJ [14]等人對中國大陸七個城市、十二個中心655例社區(qū)獲得性肺炎患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行研究分析,發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎的主要細(xì)菌仍然是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌對青霉素類耐藥和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥分別超過20.3%和75%,而在社區(qū)獲得性肺炎中非典型病原體也扮演了重要的角色。相對于醫(yī)院獲得性肺炎而言,病原學(xué)與社區(qū)獲得性肺炎的病原譜差異很大。細(xì)菌是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的病原體,約占90%,有將近三分之一的是混合感染。不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、不同的科室,患者不同的發(fā)病時間、基礎(chǔ)狀況、病情的嚴(yán)重程度,發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的病原體存在明顯差異。近年來,隨著廣譜抗菌藥物(Broad-spectrum antibiotics)在臨床抗感染治療中的廣泛使用和不停的更新?lián)Q代,抗菌藥物的濫用、不合理使用,致使下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)、病原菌分布及其耐藥性較以前發(fā)生明顯變化。耐藥菌株越來越多見,甚至出現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥菌株。多重耐藥問題日趨嚴(yán)峻,目前面臨的主要多重耐藥菌問題是：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(Carbapenem resistance Acinetobacter Baumanii, CRAB);產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(ESBLs-producing bacteria-Escherichia coli, Eco-ESBLs);產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(ESBLs-producing klebsiella pneumoniae, Kpn-ESBLs);耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant-staphylococcus aureus. MRSA);耐青霉素肺炎鏈球菌(Penicillin resistant pneumococci, PRP);耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(Carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA);耐萬古霉素的腸球菌等(Vancomycin-resistant staphylococous aureus,VRSA)。目前,備受世界各國醫(yī)療界關(guān)注的多重耐藥菌,已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院獲得性肺炎的重要致病菌,容易造成醫(yī)院交叉感染,甚至暴發(fā)流行,臨床抗感染治療將面臨很大的挑戰(zhàn)。在重癥監(jiān)護(hù)病房,機(jī)械通氣患者出現(xiàn)下呼吸道感染,無論是在早期或晚期,臨床表現(xiàn)可能不典型,往往容易被原發(fā)病所掩蓋。在不同患者中,臨床表現(xiàn)可以極不相同,僅僅根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查,我們不能直接鑒別出致病菌的種類。因此,臨床上,病原菌的分離及其藥敏試驗(yàn),成為了明確診斷和治療的重要措施。相較于其他標(biāo)本而言,痰標(biāo)本在臨床上的獲得比較方便,而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,取標(biāo)本的過程對患者無創(chuàng)或創(chuàng)傷小。盡管痰標(biāo)本有時容易受到上呼吸道病原體污染,或者受到定植菌的影響,但多次送檢、嚴(yán)格采樣可明顯提高其準(zhǔn)確率。因此,痰培養(yǎng)分離和藥敏試驗(yàn)可以作為臨床上檢測下呼吸道感染病原體的重要手段。在中國絕大多數(shù)醫(yī)院,從開始收集痰標(biāo)本,到病原學(xué)診斷的明確、藥敏試驗(yàn)的結(jié)果通常需要數(shù)天時間,有時候?qū)嶒?yàn)室即使提供了正確的培養(yǎng)結(jié)果,但在這數(shù)天內(nèi)患者病情出現(xiàn)了新的變化,主要致病菌有了改變,抗感染治療方案得不到及時的調(diào)整。因此,了解重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者下呼吸道感染常見病原菌的分布、藥敏結(jié)果及其耐藥特點(diǎn),對臨床醫(yī)師早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案具有重要意義。本文通過對2012年1月至2014年12月期間我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的350例機(jī)械通氣合并下呼吸道感染患者,對病原菌分布、構(gòu)成比及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析,期望在未能獲得明確病原菌診斷及藥敏試驗(yàn)結(jié)果前,給臨床早期制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供重要依據(jù),避免抗菌藥物的不合理應(yīng)用及濫用,預(yù)防或減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。[目的]對2012年至2014年我院重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣合并下呼吸道感染患者的病原菌的分布及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析,為初期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供重要依據(jù)。[方法]選擇我院2012年1月至2014年12月期間重癥監(jiān)護(hù)病房收治的350例機(jī)械通氣合并下呼吸道感染的患者,收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基本臨床資料,對痰標(biāo)本的病原菌分布、構(gòu)成比及耐藥性進(jìn)行分析,將全部資料用Excel軟件的篩選、求和等功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,相對數(shù)用率、百分比表示。[結(jié)果]2012年1月至214年12月期間我院ICU收治的機(jī)械通氣合并下呼吸道感染患者共350例,共送檢合格痰標(biāo)本500份,有396份標(biāo)本培養(yǎng)分離出致病菌,檢出陽性率為79.2%(396/500),共分離出菌株528株,細(xì)菌432株,占81.82%(432/528),真菌96株,占18.18%(96/528)。細(xì)菌中,革蘭氏陰性菌共356株,占67.42%(356/528),革蘭氏陽性菌76株,占14.39%(76/528)。革蘭氏陰性菌中,以鮑曼不動桿菌110株(30.90%)、銅綠假單胞菌82株(23.03%)、肺炎克雷伯菌73株(20.51%)、大腸埃希菌45株(12.64%)為主。鮑曼不動桿菌對多粘菌素敏感率為100%,對替加環(huán)素、阿米卡星敏感率超過70%,對頭孢唑林、頭孢替坦及呋喃妥因耐藥率為100%。銅綠假單胞菌對多粘菌素敏感率為100%,對阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率在70～85%,對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢替坦及呋喃妥因100%耐藥。肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、厄他培南敏感率為100%,對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率分別為95.5%、83.3%,對氨芐西林耐藥率為100%。大腸埃希菌對替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、厄他培南敏感率為100%,對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦敏感率超過80%。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。金黃色葡萄球菌對奎奴普丁/達(dá)福普丁、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感率為100%,對呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感率分別為96.0%、84.0%,對其他常用抗菌藥物敏感率低于70%。真菌最為常見的是白色假絲酵母菌,常見真菌對兩性霉素B敏感率為100%,對氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、敏感率保持較高的敏感率。多重耐藥菌分離率依次為產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌,3年期間,未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌VRSA。不同臨床狀態(tài)分析發(fā)現(xiàn)：革蘭陰性菌感染率隨著機(jī)械通氣時間的延長而增加；在經(jīng)鼻插管的患者中革蘭陽性菌感染率較低,并隨機(jī)械通氣時間的延長而減少,基礎(chǔ)疾病為COPD.插管方式為經(jīng)鼻插管、預(yù)后差的患者中,真菌感染率較高。[結(jié)論]重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者極易出現(xiàn)下呼吸道感染,革蘭陰性菌是主要的致病菌。藥敏結(jié)果顯示無論是革蘭氏陰性菌還是革蘭氏陽性菌,耐藥情況都比較嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)多重耐藥菌株、泛耐藥菌株。革蘭陰性菌感染率隨著機(jī)械通氣時間的延長而增加；在經(jīng)鼻插管的患者中革蘭陽性菌感染率較低,并隨機(jī)械通氣時間的延長而減少,基礎(chǔ)疾病為COPD、插管方式為經(jīng)鼻插管、預(yù)后差的患者中,真菌感染率較高。在病原學(xué)結(jié)果尚未明確前,上述結(jié)果可為臨床醫(yī)師制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的提供用藥參考。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R459.7

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本文編號：1317300