本文選題：子癇前期　切入點(diǎn)：胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩　出處：《中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)》2012年01期

【摘要】：正1背景胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)又稱為胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,FGR),是目前產(chǎn)科學(xué)中最常見(jiàn),同時(shí)也是最復(fù)雜的并發(fā)癥。由于迄今對(duì)I UGR尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),定義又有許多類型,故導(dǎo)致其診治過(guò)程的復(fù)雜性[1]。目前對(duì)于圍生期體重作為惟一預(yù)測(cè)I UGR的標(biāo)準(zhǔn),但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況對(duì)預(yù)后的判斷卻更具有價(jià)值。④多數(shù)情況下未將如下指標(biāo)納入診斷I UGR的參考因素,如母親身高、體重、種族、產(chǎn)次及胎兒性別等。4.1采集病史詳細(xì)采集孕婦病史可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致I UGR的潛在病因。導(dǎo)致I UGR的胎兒因素包括:染色體異常、遺傳性綜合征、局限胎盤(pán)鑲嵌、單基因或多基因所致的先天性畸形及宮內(nèi)病毒感染等;母體疾病包括:慢性內(nèi)科疾病,如妊娠期高血壓疾病、糖尿病合并微血管病變、鐮刀性紅細(xì)胞貧血、腎血管性疾病、膠原血管病、先天性或獲得性易栓癥、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、酗酒及吸毒等。在未合并胎兒畸形的I UGR孕婦中,早發(fā)型重度子癇前期和慢性高血壓并發(fā)子癇前期最常見(jiàn),同時(shí)也是導(dǎo)致I UGR最顯著的致病因素。胎盤(pán)灌注不足通常是在排除其他因素后才能得出的診斷,但實(shí)際上也是I UGR的密切相關(guān)病因。此外,既往發(fā)生I UGR,則再次妊娠發(fā)生I UGR的風(fēng)險(xiǎn)較未曾發(fā)生I UGR的孕婦增加50%[10],既往死產(chǎn)史,尤其發(fā)生于孕齡為第32孕周前時(shí),則再次妊娠發(fā)生I UGR的風(fēng)險(xiǎn)亦顯著升高。4.2體格檢查進(jìn)行體格檢查診斷I UGR的最常用方法是測(cè)量宮高,但準(zhǔn)確性有限[11],誤診率達(dá)50%。約1/3發(fā)生I UGR風(fēng)險(xiǎn)孕婦的宮高在正常范圍內(nèi),宮高測(cè)定診斷I UGR的靈敏度為27%,特異度約為88%。因此,以宮高作為診斷I UGR的標(biāo)準(zhǔn)僅用于I UGR初篩,特別是對(duì)于具有I UGR高危因素或疑似I UGR的孕婦,不能僅以宮高單獨(dú)作為診斷I UGR的標(biāo)準(zhǔn),若疑似I UGR,則需結(jié)合超聲生物計(jì)量學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷。4.3個(gè)體化宮高圖隨著現(xiàn)代流行病學(xué)研究的深入,以人群平均值評(píng)估個(gè)體患者的觀點(diǎn)已逐漸被淘汰。究其原因在于:①胎兒性別,母親身高、體重、產(chǎn)次和種族因素的影響,導(dǎo)致一個(gè)固定模式的宮高圖無(wú)法適用于所有妊娠情況。②在預(yù)測(cè)正常妊娠末期胎兒理想體重時(shí),需排除由于孕婦吸煙、原發(fā)性高血壓、糖尿病和早產(chǎn)等病理因素的影響。③標(biāo)準(zhǔn)胎兒生長(zhǎng)曲線來(lái)源于早產(chǎn)兒體重?cái)?shù)據(jù),而早產(chǎn)是病理性妊娠,并不能反映胎兒真實(shí)的發(fā)育潛力,所以理想的足月胎兒體重分布范圍圖,應(yīng)根據(jù)對(duì)不同孕齡胎兒的超聲計(jì)量學(xué)指標(biāo)繪制的生長(zhǎng)曲線獲得。近年對(duì)個(gè)體化宮高圖的研究已在歐洲、澳大利亞和美國(guó)廣泛開(kāi)展,從而取代了既往的標(biāo)準(zhǔn)宮高圖。采用個(gè)體化宮高圖使診斷I UGR的靈敏度提高為48%,可避免對(duì)孕婦不必要的住院觀察。網(wǎng)站地址http://www.gestation.net可提供個(gè)體化宮高圖相關(guān)軟件免費(fèi)下載,打印個(gè)體化宮高圖數(shù)據(jù)樣本后,可粘貼于孕婦病歷卡備查,亞洲地區(qū)最接近中國(guó)內(nèi)地孕婦的個(gè)體化宮高圖相關(guān)數(shù)據(jù)樣本為中國(guó)香港所提供[12-16]。4.4超聲生物計(jì)量學(xué)檢查目前,超聲EFW,HC與AC及FL/AC或其他胎兒發(fā)育指數(shù)的生物計(jì)量學(xué)指標(biāo),被廣泛應(yīng)用于診斷I UGR[9,17]。其中,超聲AC測(cè)量是EFW最準(zhǔn)確的方法,靈敏度為72.9%~94.5%,特異度為50.6%~83.8%。EFW的基本參考指標(biāo)包括:BPD,胎兒腹部面積(fetal abdominal area,FAA),FL,AC及HC。Aoki公式(Aoki formula)為:log10EFW=1.2508+(0.166×BPD)+(0.046×AC)-(0.002646×AC×BPD)。該公式計(jì)算EFW的誤差最小(首先推薦)。5臨床評(píng)估若超聲檢測(cè)指標(biāo)EFW或AC值小于同孕齡正常胎兒的第10個(gè)百分位,則提示I UGR可能。一旦疑診為I UGR,則需測(cè)定一系列生物學(xué)指標(biāo)以評(píng)估胎兒生長(zhǎng)速率,這些指標(biāo)對(duì)于確診或排除診斷I UGR、評(píng)估疾病進(jìn)展及嚴(yán)重程度具有至關(guān)重要的臨床意義。5.1染色體異常評(píng)估19%SGA兒可能合并染色體異常。因此,所有確診的I UGR須接受超聲產(chǎn)前診斷以排除胎兒的解剖畸形,亦須進(jìn)行胎兒染色體檢查,以排除染色體核型異常[3]。5.2胎兒宮內(nèi)安全性評(píng)估指標(biāo)5.2.1多普勒血流盡管臍動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定在I UGR篩查的作用有限,但對(duì)于確診的I UGR,該測(cè)定對(duì)減少宮內(nèi)干預(yù)、改善胎兒預(yù)后還是具有很大價(jià)值的,為一線評(píng)估I UGR的安全性宮內(nèi)檢查手段,但不適用于對(duì)I UGR低危孕婦的篩查[18-19]。臍動(dòng)脈多普勒波形異常包括舒張末期血流減少、缺如或倒置,波形異常程度與胎盤(pán)功能損傷程度有關(guān)。胎盤(pán)功能異�？蓪�(dǎo)致胎兒缺氧,為維持重要臟器灌注,胎兒反應(yīng)性重新分配血液供應(yīng)。胎兒大腦中動(dòng)脈血流、胎兒心臟靜脈導(dǎo)管和臍靜脈血流異常,則提示I UGR胎兒心血管系統(tǒng)已進(jìn)入功能代償減退晚期[20]。一旦出現(xiàn)這些血管多普勒血流檢測(cè)結(jié)果異常,應(yīng)立即終止妊娠。5.2.2其他指標(biāo)羊水量也是評(píng)估胎兒宮內(nèi)安全性的一項(xiàng)重要指標(biāo)。羊水量過(guò)少,則提示I UGR及死胎發(fā)生率增加。77%~83%I UGR孕婦的超聲檢查結(jié)果可見(jiàn)羊水量過(guò)少[21-22],但有明顯I UGR患者,超聲檢測(cè)羊水量也可表現(xiàn)為正常。因此,即使無(wú)羊水量過(guò)少,也可能發(fā)生I UGR。此外,目前對(duì)I UGR的生物物理評(píng)因時(shí)間較長(zhǎng),而不能作為臨床一線評(píng)估胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的安全性手段或用于低危I UGR的評(píng)估。但對(duì)于高危I UGR,胎兒生物物理評(píng)分的陰性預(yù)測(cè)值,則具有較大臨床意義[2]。5.3評(píng)估胎兒生長(zhǎng)速率每隔2~4周需對(duì)孕婦進(jìn)行超聲相關(guān)指標(biāo)測(cè)定[2-3],以評(píng)估胎兒生長(zhǎng)速率。但是若檢查間隔時(shí)間過(guò)短(2周),則可能導(dǎo)致I UGR誤診。當(dāng)然,若超聲結(jié)果顯示羊水量減少、生物物理評(píng)分低及胎心率監(jiān)測(cè)異常,則需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。6治療6.1糖皮質(zhì)激素治療對(duì)確診的I UGR,應(yīng)于孕齡為36孕周前采用單療程糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,可降低胎兒呼吸窘迫、腦室內(nèi)出血和死胎風(fēng)險(xiǎn),倍他米松為首選藥物。對(duì)該治療的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),可降低新生兒殘疾和功能異常發(fā)生率[23],但糖皮質(zhì)激素的多療程使用,可減緩胎兒軀體生長(zhǎng)及增加胎兒腦損傷、新生兒敗血癥和母體感染風(fēng)險(xiǎn)[24]。對(duì)于重度子癇前期合并I UGR孕婦使用糖皮質(zhì)激素,需等待48 h以促胎肺成熟,由于此時(shí)母體疾病的嚴(yán)重性,胎兒實(shí)質(zhì)性獲益則極其有限[25]。既往認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合維生素K治療I UGR可降低胎兒腦出血風(fēng)險(xiǎn),但近期Meta分析結(jié)果表明,聯(lián)合使用維生素K對(duì)胎兒并無(wú)明顯益處。6.2肝素和乙酰水楊酸治療肝素可阻止抗磷脂抗體對(duì)細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞移植的干擾,而乙酰水楊酸則可通過(guò)抑制抗磷脂抗體介導(dǎo)的絨毛間隙內(nèi)高凝狀態(tài),改善胎盤(pán)絨毛微循環(huán)狀態(tài)的異常。目前尚無(wú)對(duì)有易栓傾向孕婦使用肝素的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(randomized clinical trial,RCT)。非RCT研究提示,對(duì)易栓傾向孕婦預(yù)防性使用常規(guī)劑量肝素,可降低I UGR發(fā)生率,而低分子肝素對(duì)預(yù)防妊娠丟失或妊娠期血管并發(fā)癥的臨床研究[28],則正在進(jìn)行中。近期Meta分析結(jié)果提示,在17孕周前開(kāi)始使用大劑量乙酰水楊酸,劑量為(100~150)mg/d,可降低I UGR高危組孕婦的I UGR發(fā)生率[26]。在早孕期(12~14孕周)開(kāi)始乙酰水楊酸治療,可降低妊娠期高血壓病、子癇前期、自發(fā)性早產(chǎn)、死胎及I UGR發(fā)生率[27]。在早或中孕期開(kāi)始采取(100~150)mg/d乙酰水楊酸治療,可降低既往I UGR或子癇前期于本次妊娠的再次發(fā)生率。6.3激素補(bǔ)充雌激素可增加子宮血流供應(yīng)及改善I UGR。但近觀點(diǎn)。6.4哮喘的治療孕婦妊娠合并哮喘的嚴(yán)重程度與I UGR發(fā)生率呈正相關(guān)。通過(guò)采取口服激素等積極措施處理妊娠合并哮喘,可降低I UGR的發(fā)生率[29]。6.5氧療目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持持續(xù)氧療對(duì)疑似I UGR的益處。6.6抗氧化劑治療抗氧化劑治療是預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥,如I UGR的主要方案之一。子癇前期婦女可出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致體內(nèi)自由基水平升高及血管內(nèi)皮功能異常。Chappell等[30]發(fā)現(xiàn),孕婦聯(lián)合使用具有抗氧化劑作用的維生素C/E,可降低子癇前期發(fā)生率。后續(xù)大樣本RCT研究尚無(wú)法確認(rèn)聯(lián)合使用維生素C/E具有降低子癇前期發(fā)生率的作用,但可顯著改善胎兒低出生體重(非SGA)的情況[31]。其他RCT研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用維生素C/E在預(yù)防子癇前期和I UGR的有效性方面與安慰劑組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)[32]。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足以支持孕期聯(lián)合使用維生素C/E補(bǔ)充治療預(yù)防子癇前期或I UGR[33]。事實(shí)上,此類藥物可對(duì)新生兒預(yù)后產(chǎn)生不利影響。其他的抗氧化劑治療I UGR的研究也在進(jìn)行中,但尚無(wú)有效證據(jù)支持其對(duì)降低子癇前期發(fā)生率有作用[34-35]。6.7一氧化氮對(duì)既往合并子癇前期的孕婦,在孕中、后期使用經(jīng)皮甘油三硝酸酯5 mg/d治療,不僅不能降低子癇前期、早產(chǎn)和I UGR發(fā)生率[3],亦不可改變母體心血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及子宮動(dòng)脈與胎兒臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。6.8臥床休息以臥床休息的方式治療I UGR,雖費(fèi)用低廉,但不僅作用非常有限,而且可增加孕婦血栓形成、骨質(zhì)疏松、應(yīng)激和體重減輕等風(fēng)險(xiǎn)。因此,不建議I UGR孕婦采取臥床休息措施治療[2-3]。6.9直接胎兒治療對(duì)由于營(yíng)養(yǎng)供給不足而導(dǎo)致的I UGR,有直接給予胎兒營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行治療的文獻(xiàn)報(bào)道。其治療方案為:從既往的早期腸道或靜脈胎兒給養(yǎng)向激素治療轉(zhuǎn)變,激素治療可改善胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)或攝取功能[36]。胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor,IGF)-1是孕晚期調(diào)控胎兒生長(zhǎng)的重要內(nèi)分泌因子,隨著對(duì)動(dòng)物病理模型相關(guān)研究的不斷深入,直接對(duì)I UGR胎兒治療或許成為今后治療I UGR的方案之一。6.10胎兒宮內(nèi)感染治療隨著分子DNA技術(shù)進(jìn)展,診斷胎兒宮內(nèi)感染水平有了極大提高,但對(duì)其進(jìn)行有效治療,仍較困難。孕婦巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)CMV感染的最主要因素,可增加發(fā)生I UGR的風(fēng)險(xiǎn)。迄今對(duì)胎兒宮內(nèi)CMV感染的治療,還僅依靠使用對(duì)胎兒有潛在風(fēng)險(xiǎn)的抗病毒藥物。研究預(yù)防胎兒宮內(nèi)CMV感染的疫苗,才是最安全有效的方案[37]。胎兒宮內(nèi)弓形蟲(chóng)感染和風(fēng)疹病毒感染,均可增加發(fā)生I UGR的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)弓形蟲(chóng)感染可采用螺旋霉素和磺胺類藥物降低母胎傳播風(fēng)險(xiǎn),降低胎兒感染率,但迄今尚無(wú)對(duì)孕期弓形蟲(chóng)感染治療的RCT研究[38]。美國(guó)疾病控制中心和ACOG均建議對(duì)曾發(fā)生生殖道皰疹病毒感染的孕婦采用阿昔洛韋進(jìn)行治療,但該藥預(yù)防圍生期生殖道皰疹病毒母兒傳播的有效性,尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道支持[39]。6.11其他治療營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充,補(bǔ)充鋅、鈣及擴(kuò)容等措施均可用于臨床治療I UGR。但由于其有效性及安全性仍不確定,所以目前這些措施尚停留于臨床實(shí)驗(yàn)階段[2-3]。7預(yù)后基于RCT研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示,僅很少的干預(yù)措施可預(yù)防及治療I UGR。若孕婦孕期禁煙,則可增高胎兒出生體重;治
[Abstract]:......
【作者單位】： 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院;
【基金】：國(guó)家十一五攻關(guān)課題(2009BAI80B03)
【分類號(hào)】：R714.5

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1 鐘艷;孕早期預(yù)測(cè)子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限相關(guān)因素研究[D];中南大學(xué);2012年

2 張德志;四環(huán)素對(duì)激素聯(lián)合內(nèi)毒素所致骨壞死的預(yù)防研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2006年

3 鐘少平;Neogenin/Netrin-1對(duì)早孕滋養(yǎng)細(xì)胞生物行為及胎盤(pán)循環(huán)障礙的影響[D];華中科技大學(xué);2010年

4 辛虹;膜聯(lián)蛋白A家族與子癇前期[D];河北醫(yī)科大學(xué);2011年

5 夏俊霞;骨橋蛋白在子癇前期發(fā)病機(jī)制中作用的研究[D];華中科技大學(xué);2010年

6 周雪;子癇前期孕婦胎盤(pán)和血清中氧化應(yīng)激損傷與滋養(yǎng)細(xì)胞人類白細(xì)胞相關(guān)性抗原G表達(dá)的相互影響[D];南京醫(yī)科大學(xué);2012年

7 任蕓蕓;高危因素對(duì)胎兒心臟形態(tài)及功能的影響[D];復(fù)旦大學(xué);2009年

8 劉大艷;缺氧對(duì)重度子癇前期患者胎盤(pán)絨毛組織代謝足跡變化的影響[D];南方醫(yī)科大學(xué);2011年

9 羅欣;Gadd45α介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與子癇前期發(fā)病的分子機(jī)制及實(shí)驗(yàn)研究[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2011年

10 朱繼文;sFlt-1與子癇前期患者圍生結(jié)局相關(guān)性的研究[D];天津醫(yī)科大學(xué);2011年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 楊丹林;重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響[D];福建醫(yī)科大學(xué);2010年

2 馮敏;子癇前期患者血清及尿液中sFlt-1/PLGF值的變化[D];山西醫(yī)科大學(xué);2011年

3 孫媛;胎盤(pán)蛋白13和glycodelin在子癇前期患者血清中的表達(dá)[D];山東大學(xué);2010年

4 周瓊潔;TFPI-2在子癇前期發(fā)病機(jī)制中的作用[D];復(fù)旦大學(xué);2010年

5 王慧;子癇前期患者肝腎功能的損害與妊娠結(jié)局的探討[D];山西醫(yī)科大學(xué);2011年

6 王海燕;白血病抑制因子在子癇前期患者胎盤(pán)組織中的表達(dá)及意義[D];山西醫(yī)科大學(xué);2011年

7 金桂芳;妊娠期高血壓疾病中瘦素表達(dá)的動(dòng)態(tài)觀察[D];華中科技大學(xué);2007年

8 邱玲;脂蛋白-a及尿酸在子癇前期患者母血、臍血、胎盤(pán)后血中變化的研究[D];吉林大學(xué);2010年

9 邢寶相;可溶性endoglin在子癇前期患者胎盤(pán)組織中的表達(dá)及意義[D];青島大學(xué);2010年

10 廖麗君;早發(fā)型子癇前期期待治療的圍產(chǎn)兒預(yù)后[D];浙江大學(xué);2007年

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本文編號(hào)：1667359