【摘要】：背景隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活節(jié)奏的加快,因高能量損傷所致的髖臼骨折的發(fā)生率也隨之增高。除單純前壁及后壁骨折外,其他類(lèi)型髖臼骨折均可能涉及方形區(qū)。由于暴力強(qiáng)大,涉及方形區(qū)的骨折多呈粉碎性且多伴骨折塊向盆腔內(nèi)移位,嚴(yán)重者甚至可造成髖關(guān)節(jié)中心性脫位。目前,臨床上多主張通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定來(lái)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的頭臼匹配關(guān)系,從而促進(jìn)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。然而由于髖臼解剖形態(tài)極不規(guī)則、位置深在、周?chē)樾兄匾难芎蜕窠?jīng)較多,方形區(qū)骨質(zhì)薄弱且緊鄰股骨頭,在此區(qū)域放置內(nèi)固定較為困難,稍有不慎會(huì)發(fā)生螺釘誤入關(guān)節(jié)等嚴(yán)重并發(fā)癥,而遠(yuǎn)離骨折線放置內(nèi)固定又會(huì)使內(nèi)固定強(qiáng)度大大減弱。因此,髖臼方形區(qū)骨折的治療一直困擾著創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。臨床上采取單一入路進(jìn)行簡(jiǎn)單、直接、安全而有效的內(nèi)固定方法治療髖臼方形區(qū)骨折一直是骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)。近年來(lái),我科蔡賢華教授等創(chuàng)用了動(dòng)力化前路方形區(qū)鈦板螺釘系統(tǒng)(DAPSQ),經(jīng)髂腹股溝單一入路沿“骶髂關(guān)節(jié)前緣-弓狀線-恥骨上支-恥骨聯(lián)合”放置鋼板治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折,由于在方形區(qū)采用了獨(dú)特的部分經(jīng)骨表面的多點(diǎn)彈性?xún)?nèi)固定方式,該內(nèi)固定系統(tǒng)安全性極高,無(wú)螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)之虞且內(nèi)固定可靠,經(jīng)隨訪患者術(shù)后療效滿(mǎn)意。吳詠德等就該內(nèi)固定系統(tǒng)治療髖臼方形區(qū)骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究,實(shí)驗(yàn)證明與其它內(nèi)固定系統(tǒng)相比,DAPSQ內(nèi)固定系統(tǒng)具備較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但是在臨床上應(yīng)用DAPSQ技術(shù)治療不同類(lèi)型的涉及方形區(qū)骨折時(shí),我們尚存在一些亟需明確的問(wèn)題：如何根據(jù)骨折類(lèi)型并結(jié)合骨質(zhì)解剖特點(diǎn)選擇更為合理的鋼板放置位置和螺釘置入點(diǎn)?在不同置釘區(qū)域應(yīng)選擇何種直徑和長(zhǎng)度的螺釘及合理的置入方式?因此,對(duì)該內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)的應(yīng)用解剖學(xué)研究將有助于此項(xiàng)技術(shù)的完善,同時(shí)將為進(jìn)一步臨床推廣此技術(shù)與器械產(chǎn)業(yè)化打下基礎(chǔ)。為此,我們?cè)诳偨Y(jié)前人研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,選取于我院行CT掃描的成人完整骨盆原始圖像,并借助數(shù)字醫(yī)學(xué)軟件建立骨盆三維模型對(duì)髖臼及其周?chē)琴|(zhì)進(jìn)行解剖學(xué)研究。在本研究中,我們根據(jù)DAPSQ內(nèi)固定系統(tǒng)的置釘特點(diǎn),以坐骨大切跡頂點(diǎn)和閉孔后緣頂點(diǎn)在骨盆界線上的投影為參考標(biāo)志,將半骨盆劃分為方形區(qū)、髂骨區(qū)、恥骨區(qū),對(duì)各區(qū)的骨質(zhì)分布特點(diǎn)進(jìn)行精確標(biāo)記、測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析,尤其是關(guān)注方形區(qū)螺釘置入部位骨質(zhì)的變化,尋找解剖標(biāo)志,明確薄弱區(qū)位置,為臨床應(yīng)用DAPSQ時(shí)選擇合理的螺釘置入位置與方法以利于諸螺釘?shù)挠行Ч潭ㄌ峁├碚搮⒖家罁?jù)。第一部分經(jīng)髂腹股溝入路髖臼方形區(qū)置釘安全區(qū)的研究目的通過(guò)數(shù)字化測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析,明確髖臼方形區(qū)骨質(zhì)分布特點(diǎn)及髂腹股溝入路下方形區(qū)置釘安全區(qū)的分布,為在該區(qū)安全、有效的置釘提供解剖學(xué)參考依據(jù)。方法收集2015年1月至2015年6月期間于我院行CT檢查的27例成人完整骨盆CT斷層掃描圖像(男13例,女14例；平均年齡54.9歲)。應(yīng)用Mimes 10.01和Geomagic Studio 12.0軟件對(duì)骨盆數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,“抽殼”、“加厚”處理髖臼并與骨盆重組,根據(jù)髖臼方形區(qū)骨質(zhì)厚度將方形區(qū)分為不可置釘區(qū)(厚度5mm區(qū)域)、相對(duì)可置釘區(qū)(5mm-8.5mm區(qū)域)和可置釘區(qū)(8.5mm區(qū)域),測(cè)量置釘危險(xiǎn)區(qū)(包括不可置釘區(qū)和相對(duì)可置釘區(qū))邊界上特殊點(diǎn)B點(diǎn)(Bottompoint)、P點(diǎn)(Posterior point)與骨盆界線(arcuate line of pelvic, ALP)、閉孔(obturator formamen, OF)間的絕對(duì)距離(B-ALP、B-OF、P-ALP、P-OF)及其沿界線方向上、垂直界線方向上的分布范圍(PA、BT)。在傳統(tǒng)方形區(qū)定義的基礎(chǔ)上重新定義髖臼方形區(qū),測(cè)量方形區(qū)的寬w (width)和高d (depth),并將前述髖臼安全置釘區(qū)的測(cè)量結(jié)果轉(zhuǎn)換為相對(duì)方形區(qū)寬和高的相對(duì)數(shù)。比較左、右側(cè)骨盆及男、女性別之間數(shù)據(jù)的差異。結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示同一骨盆左、右側(cè)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)合方形區(qū)表面置釘安全區(qū)的分布圖及相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果,髖臼方形區(qū)表面置釘危險(xiǎn)區(qū)(包括相對(duì)可置釘區(qū)和不可置釘區(qū))位于方形區(qū)的前上方,其范圍(亦即相對(duì)可置釘區(qū)邊界)約為方形區(qū)寬的前1/2(0.52)或方形區(qū)高的上1/2(0.45)的區(qū)域,其中不可置釘區(qū)與相對(duì)可置釘區(qū)大致呈同心圓樣結(jié)構(gòu)分布在置釘危險(xiǎn)區(qū)中央,該區(qū)占方形區(qū)的寬、高的比例分別約為1/3(0.27)、1/4(0.24),相對(duì)可置釘區(qū)位于不可置釘區(qū)周?chē)?其邊界即置釘危險(xiǎn)區(qū)邊界：可置釘區(qū)位于方形區(qū)的后側(cè)半或者下側(cè)半,該區(qū)范圍包括方形區(qū)寬的后1/2(0.48)和高的下1/2(0.55),平均位于距界線(39.75±4.53)mm以下或距閉孔(34.79±4.47)mm以遠(yuǎn)的區(qū)域。以上數(shù)據(jù)在男、女性間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論髖臼方形區(qū)骨質(zhì)厚度分布自上向下、自前向后整體呈現(xiàn)為“厚-薄-最厚”的特點(diǎn)。采用髂腹股溝入路沿骨盆界線放置鋼板治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折時(shí),方形區(qū)置釘應(yīng)根據(jù)安全置釘區(qū)域的分布選擇合適的置釘方式,可置釘區(qū)可沿平行方形區(qū)方向?qū)⒙葆斖耆萌牍琴|(zhì),置釘危險(xiǎn)區(qū)(包括相對(duì)可置釘區(qū)和不可置釘區(qū))可采用方形區(qū)螺釘技術(shù),其中,相對(duì)可置釘區(qū)螺釘可經(jīng)骨表面部分置入骨質(zhì),不可置釘區(qū)應(yīng)將螺釘完全置于方形區(qū)骨表面,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)方形區(qū)骨折的有效固定,同時(shí)有利于提高手術(shù)的安全性、縮短手術(shù)時(shí)間。第二部分髂骨區(qū)骨質(zhì)厚度分布及恥骨區(qū)安全置釘?shù)臄?shù)字化測(cè)量研究目的通過(guò)解剖學(xué)測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析,明確髂骨區(qū)骨質(zhì)厚度分布特點(diǎn)及髂腹股溝入路下恥骨區(qū)的安全置釘方法,為應(yīng)用DAPSQ技術(shù)治療涉及方形區(qū)骨折時(shí)固定螺釘安全、有效的置入提供解剖學(xué)參考依據(jù)。方法1.髂骨區(qū)骨質(zhì)厚度分布測(cè)量收集成人完整骨盆CT斷層掃描圖像,利用Mimics 10.01和Gemagic Studio軟件重建出骨盆三維模型,提取、加厚髂骨翼外表面模型(分別予以5mm、10mm、 15mm、20mm“抽殼”)并與骨盆模型重組,根據(jù)骨質(zhì)厚度分布將髂骨分為厚度5mm、5-10mm、10-15mm、15-20mm及20mm的五個(gè)區(qū)域。過(guò)坐骨大切跡(iliosciatic notch, IN)頂點(diǎn)在骨盆界線上的投影作骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint,SJ)的切線及垂線,測(cè)量厚度5mm區(qū)域、5～10mm區(qū)域沿骶髂關(guān)節(jié)切線和垂線方向上的分布范圍(分別記作RSJ、RIN),其邊界距骶髂關(guān)節(jié)切線和垂線的最小距離DSJ、DIN,及其邊界與髂嵴(crista iliaca, CI)的最小距離Dct。測(cè)量10～15mm、15～20mm區(qū)域前緣與骨盆界線(arcuate line of pelvis, ALP)的最小距離DALP、與坐骨大切跡頂點(diǎn)在骨盆界線上的投影(點(diǎn)IN)的最小距離DIN-min。2.恥骨區(qū)安全置釘?shù)慕馄蕦W(xué)測(cè)量觀察恥骨區(qū)骨質(zhì)高度變化特點(diǎn),以閉孔前緣為界將恥骨分為閉孔區(qū)和恥骨聯(lián)合部,利用Mimics軟件在閉孔前緣、閉孔后緣、恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合處制作恥骨斷面,在各斷面的前柱表面上以距骨盆界線5mm處為進(jìn)釘點(diǎn)模擬置入直徑為3.5mmm的螺釘,“通透”模式下調(diào)整螺釘位置、方向和長(zhǎng)度,測(cè)量上述解剖標(biāo)志處可置入螺釘?shù)淖畲箝L(zhǎng)度,并以各斷面骨盆內(nèi)側(cè)面為參考測(cè)量進(jìn)釘角度。結(jié)果1.髂骨區(qū)骨質(zhì)厚度分布髂骨厚度在骨盆內(nèi)側(cè)面的總體分布趨勢(shì)為：從前向后、從上向下依次為較厚、薄、最厚。其中,厚度小于5mm的區(qū)域位于髂骨后上方的髂窩處,該區(qū)與厚度為5～10mm區(qū)域在髂骨內(nèi)側(cè)面大致呈同心圓樣結(jié)構(gòu)分布,厚度為10-15mm區(qū)域分布最廣,其上緣沿髂嵴走行前方至髂前下嵴、后方至髂粗隆并與骶髂關(guān)節(jié)相切,厚度為15-20mm區(qū)域主要位于坐骨大切跡上方、呈倒“S”形分布在骶髂關(guān)節(jié)前緣至髂前下棘之間,厚度20mm的區(qū)域分布在15-20mmm區(qū)域與方形區(qū)在髖臼前柱投影前緣之間。2.恥骨區(qū)安全置釘?shù)慕馄蕦W(xué)測(cè)量結(jié)果恥骨閉孔區(qū)男性可置釘長(zhǎng)度范圍為(18.03±1.65)～(40.31±4.87)mm,女性為(16.83±1.68)～(32.65±3.50)mm,男性閉孔后緣、前緣處螺釘與骨盆內(nèi)側(cè)面夾角分別為(7.77±3.15)。向外和(4.66±2.27)。向內(nèi),女性分別為(8.67±1.63)。向外、(4.42±1.99)。向內(nèi)。在恥骨聯(lián)合部,恥骨結(jié)節(jié)處可容納最大釘長(zhǎng)：男性為(64.78±6.75)mm,女性為(52.24±3.77)mm,以骨盆內(nèi)側(cè)面為參考平面,男性進(jìn)釘角度為(5.03±1.93)。、女性為(5.97±1.63)。,螺釘進(jìn)釘方向均偏向骨盆內(nèi)側(cè)；恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面處可容納最大釘長(zhǎng)：男性為(43.38±3.49)mm,女性為(40.41±2.77)mm,以骨盆內(nèi)側(cè)面為參考平面,男性進(jìn)釘角度為(3.98±2.75)。、女性為(4.61±2.26)。,進(jìn)釘方向均偏向骨盆內(nèi)側(cè)。恥骨區(qū)最大可置釘長(zhǎng)度在男女性別間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),進(jìn)釘角度男、女性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論應(yīng)用DAPSQ治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折時(shí),應(yīng)根據(jù)骨折部位和骨折線走形特點(diǎn),設(shè)計(jì)合理的鋼板塑形和擺放方法。在髂骨區(qū)放置內(nèi)固定時(shí),應(yīng)根據(jù)髂骨厚度分布特點(diǎn),盡量選擇在骨質(zhì)較厚處置入螺釘以達(dá)到更好的固定效果。在恥骨區(qū)鉆孔和擰入螺釘時(shí),需根據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)位置選擇合適的進(jìn)釘深度和方向。在閉孔區(qū),螺釘長(zhǎng)度應(yīng)限制在15-30mm以?xún)?nèi),尤其在閉孔后緣處絕不能大于20mm,以免螺釘穿透恥骨上支損傷閉孔內(nèi)走形的重要血管和神經(jīng)。以骨盆內(nèi)側(cè)面為參考,閉孔后緣和前緣處進(jìn)釘角度分別約為8。背離盆腔、5。朝向盆腔。在恥骨聯(lián)合部置釘時(shí),恥骨結(jié)節(jié)附近螺釘長(zhǎng)度應(yīng)控制在50mm以?xún)?nèi),靠近恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面置釘時(shí)長(zhǎng)度應(yīng)限制在40mm以?xún)?nèi),進(jìn)釘角度均約為5。左右朝向盆腔。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R687.3

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本文編號(hào)：2576484