【摘要】：研究背景縣級公立醫(yī)院綜合配套改革一直是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重,其革成效直接關(guān)系到我國農(nóng)村醫(yī)療體系的完善,一定程度上反映了“大病不出縣”、壓縮農(nóng)民看病自付比例等的實施效果。廣東省人口總量大、流動人口多、分布不均勻及省內(nèi)各縣財政收入也分布極不均衡等特征給本省醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和配置造成重大壓力。因此,縣級公立醫(yī)院改革一直是廣東省醫(yī)療體制改革的重頭戲。自2010年2月醫(yī)改試點工作正式啟動以來,廣東省圍繞中央的部署安排,積極探索適合廣東省的具體模式,試點工作不斷推進。廣東省自2012年末啟動縣級公立醫(yī)院改革試點工作至今已三年有余�？偨Y(jié)改革試點經(jīng)驗,通過樣本醫(yī)院的調(diào)研,對廣東省縣級公立醫(yī)院相關(guān)政策運行效果進行評估,找出存在的問題,并提出下一步工作的對策和意見,是本課題的目的所在。研究目的縣級公立醫(yī)院改革效果對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的影響。本文主要通過縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評價基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表、現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)和問卷調(diào)查等方式,探索縣級公立醫(yī)院管理和運行機制是否科學(xué)有效、醫(yī)療保障水平是否合理、患者滿意程度等指標評估縣級公立醫(yī)院綜合改革成效,分析當(dāng)前縣級公立醫(yī)院改革中存在的問題,提出改進對策。對象和方法1.研究對象本研究以廣東省已開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的九個縣醫(yī)院為研究對象,于2014年6-12月,對九個縣醫(yī)院及在此期間的部分患者進行調(diào)查。2.研究方法(1)研究工具設(shè)計縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評價基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表、患者滿意度測評量表、院長和科室負責(zé)人訪談提綱�；A(chǔ)數(shù)據(jù)表主要分四個部分的內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)提供情況、醫(yī)療機構(gòu)運行績效、醫(yī)療資源和基本醫(yī)療保障。醫(yī)療服務(wù)情況主要包含了醫(yī)院診療人次數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)、醫(yī)院入院人數(shù)等指標;醫(yī)療機構(gòu)運行績效主要包含：醫(yī)院出院患者平均住院日、病床使用率、次均診療費用、出院患者平均住院費用、總收入、業(yè)務(wù)收入、醫(yī)院財政補助、資產(chǎn)及負債等多項內(nèi)容；醫(yī)療資源主要包含：醫(yī)院病床數(shù)、醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、醫(yī)院高級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)等指標；基本醫(yī)療保障包含：職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)。(2)質(zhì)量控制本研究由廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)基金項目資助研究。從調(diào)查到數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均按照擬定方案進行,確保整個研究科學(xué)、合理。對于各項定量定性數(shù)據(jù)的來源途徑進行合理規(guī)劃并按照規(guī)劃執(zhí)行,確保獲得的數(shù)據(jù)真實可靠。同時,在現(xiàn)場調(diào)查過程中對收集到的數(shù)據(jù)進行審核,必要時進行更正。滿意度調(diào)查方面,調(diào)查問卷發(fā)放過程中,由調(diào)查人員主動向調(diào)查對象講解問卷的填寫方法,然后由調(diào)查對象在獨立地、不受任何人干擾的情況下完成滿意度量表。填寫過程中,調(diào)查員不得對調(diào)查對象進行各種形式的誘導(dǎo),確保調(diào)查問卷結(jié)果是調(diào)查對象的真實意思表示。調(diào)查問卷回收后,剔除如完整率低于80%者、答案完全相同等填寫質(zhì)量不高的問卷。(3)數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)庫的建立與分析均用SPSS20.0軟件處理完成,缺失項采用序列平均值替代。P0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。量表考評方法：本研究采用描述性統(tǒng)計方法對調(diào)查對象的分布情況進行分析,比較人口統(tǒng)計學(xué)差異對患者滿意度的影響。Cronbach's a系數(shù)用于評價量表的內(nèi)部一致性；運用因子分析測量量表的結(jié)果效度；采用Spearman相關(guān)系數(shù)計算相關(guān)系數(shù)。(4)具體方法本文通過現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集、深度訪談和問卷調(diào)查等方法對當(dāng)前廣東省已開展縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院進行調(diào)查,評價縣級公立醫(yī)院各項改革措施的進展情況,包括縣級公立醫(yī)院管理與運行機制是否得到明顯改善；群眾“看病難、看病貴”是否得到改善；醫(yī)務(wù)人員對改革是否滿意；政府的投入是否到位；政府的投入是否取得了預(yù)期的社會與經(jīng)濟效果等方面。二是利用調(diào)研數(shù)據(jù),總結(jié)經(jīng)驗、分析存在問題。通過對九個試點縣級公立醫(yī)院的改革進行橫向比較分析,為廣東省縣級公立醫(yī)院改革提出解決問題的對策和建議。結(jié)果1.改革取得的成效(1)改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得到提升樣本縣醫(yī)院就診人次的月均值相比于改革前均有增長。尤其是云浮市某縣級醫(yī)院和惠州市某縣級醫(yī)院,就診人次的月均值分別由改革前7.283萬人次增長到改革后的8.5萬人次,增長了1.217萬人次；7.735萬人次增長到改革后的8.77萬人次,增長了1.035萬人次。(2)改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療收入總體呈增長趨勢改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療總收入的月均值相比于改革前(除揭陽市某縣級醫(yī)院外)均有增長。其中,改革后月均增長額超過100萬元的有5家,分別是：云浮市某縣醫(yī)院、惠州市某縣醫(yī)院、梅州市某縣醫(yī)院、茂名市某縣醫(yī)院和清遠市某縣醫(yī)院。改革后,醫(yī)院服務(wù)能力明顯提升。縣級醫(yī)院改革開發(fā)了潛在的醫(yī)療資源需求：就診人次增長,門診和住院的醫(yī)療收入也隨之增長。樣本醫(yī)院改革后門診收入月均值相比于改革前均有較大幅度增長,尤其是揭陽市某縣級醫(yī)院和云浮市某縣醫(yī)院,改革后月均增長額較大。住院收入方面,樣本醫(yī)院改革后的月均值相比于改革前(除汕頭市某縣級醫(yī)院外)均有增長。其中,揭陽市某縣級醫(yī)院改革后增長迅猛,月均增長額達到1740.70萬元,除此之外,改革后月均增長額超過100萬元的還有五個縣醫(yī)院。(3)改革后樣本醫(yī)院平均住院日總體呈下降趨勢樣本醫(yī)院積極實施臨床路徑管理病種,開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。改革醫(yī)院護理工作模式,縮短了化驗、檢驗、手術(shù)操作等過程中的等待時間。經(jīng)過一年的實踐,樣本醫(yī)院改革后平均住院日相比于改革前總體呈下降趨勢。除汕頭市某縣醫(yī)院和茂名市某縣醫(yī)院平均住院日略有上升,河源市某縣醫(yī)院保持不變外,其他樣本醫(yī)院平均住院日均較改革前減少。2.改革中發(fā)現(xiàn)的問題(1)改革后多縣樣本醫(yī)院次均費用未降反升調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,縣級公立醫(yī)院改革工作開展以來,改革后樣本醫(yī)院次均診療費用相比于改革前并沒有明顯的下降,相反,門診次均診療費用在部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院還出現(xiàn)上漲的情況。除韶關(guān)市某縣醫(yī)院、汕頭市某縣醫(yī)院、清遠市某縣醫(yī)院和河源市某縣醫(yī)院次均診療費用下降了之外,其余五個縣級醫(yī)院次均診療費用均有不同幅度增長。平均住院費用方面,改革后樣本醫(yī)院平均住院費用相比于改革前也沒有明顯的下降趨勢。除惠州市某縣醫(yī)院、汕頭市某縣醫(yī)院、河源市某縣醫(yī)院等三個縣級公立醫(yī)院平均住院費用有所下降外,其余六個縣醫(yī)院的平均住院費用均有不同程度增長。(2)政府補償機制落實情況不理想根據(jù)《廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案》中的要求：取消藥品加成減少的合理收入,應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償80%,財政專項補助10%,醫(yī)院自我消化10%的原則進行補償。然而,實際執(zhí)行情況并不理想：通過調(diào)整診金、大型檢查費用等醫(yī)療服務(wù)價格,未能彌補醫(yī)院減少的合理的收入的80%。此外,文件中規(guī)定的各級財政補貼的10%,執(zhí)行效果也大打折扣。3.改革后樣本醫(yī)院患者滿意度分析(1)患者滿意度調(diào)查量表的信度和效度較好本量表的信度和效度較好,能夠應(yīng)用于評價縣級公立醫(yī)院的患者滿意程度調(diào)查。(2)患者滿意度調(diào)查狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者對樣本醫(yī)院滿意度較高。醫(yī)患交流、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)態(tài)度等滿意度較高,分別為4.82分、4.82分和4.75分。然而,患者對樣本醫(yī)院環(huán)境設(shè)施和后勤服務(wù)滿意度較低,分別為4.56分和4.59分。對患者量表總得分與各項目之間進行了相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)：與總體滿意度相關(guān)程度最高的條目分別是醫(yī)生與護士處理不適的及時和關(guān)心程度,疾病的改善程度及醫(yī)患溝通條目。4.對策和建議針對樣本醫(yī)院在改革中暴露出來的問題,對策如下：完善政府補償機制,健全財政長效投入機制、合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格;針對多個縣樣本醫(yī)院次均費用未降反升,提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、加強對縣級醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、科學(xué)測定合理的住院次均費用目標值；持續(xù)推進縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè);通過滿意度調(diào)查找出本院醫(yī)療服務(wù)短板并持續(xù)改進；優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程,創(chuàng)造高效就診體驗。5.結(jié)論(1)通過文獻和政策研究,結(jié)合專家咨詢法等方法制定廣東省縣級公立醫(yī)院改革效果評估指標體系,根據(jù)指標體系展開充分調(diào)研論證。(2)采用描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)性分析等多種方法對九個樣本醫(yī)院進行分析評估。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：樣本醫(yī)院改革效果與問題并存。改革取得的效果包括：改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力有所提升,就診人次的月均值相比于改革前均有增長；改革后樣本醫(yī)院醫(yī)療總收入的月均值相比于改革前(除揭陽市某縣級醫(yī)院外)均有增長；改革后樣本醫(yī)院平均住院日總體呈減少趨勢；總體來說,患者對改革試點醫(yī)院患者滿意度較高。改革中也發(fā)現(xiàn)一些問題：改革后多個樣本醫(yī)院次均費用未降反升,甚至部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院中還呈現(xiàn)門診次均診療費用上漲的情況；改革后樣本醫(yī)院平均住院費用相比于改革前也沒有明顯的下降;政府補償機制落實情況不理想；另一方面,患者對樣本醫(yī)院環(huán)境設(shè)施和后勤服務(wù)滿意度較低。針對樣本醫(yī)院改革中暴露出來的問題,對策如下：完善政府補償機制；提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、科學(xué)測定合理的住院次均費用目標值；持續(xù)推進縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)；通過滿意度調(diào)查找出本院醫(yī)療服務(wù)短板持續(xù)改進；優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程,創(chuàng)造高效就診體驗。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R197.3

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本文編號：2334406