本文關鍵詞：大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險體系中最先開始實施、也是最基本的一項醫(yī)療保險制度。管好、用好醫(yī)療保險基金事關每一個參保人員的根本利益,對保障公民權益、維護人民生活安定、構建和諧社會具有十分重要的意義。近年來,國內(nèi)多地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的支出逐年上升,甚至有些地方還會面臨基金入不敷出的困境。如何使醫(yī)療保險基金的支出更加合理,既不超支,也不閑置,對于基金監(jiān)管部門而言,是一大難題。本文以大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金在支出環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題為研究對象,在查找原因的基礎上,結合大理州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的監(jiān)管現(xiàn)狀,對大理州目前正在實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管工作中出現(xiàn)的問題及其原因進行分析,借鑒大連市醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的成功經(jīng)驗,提出完善大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的對策。本研究以大理州州級為例,對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金在支出監(jiān)管環(huán)節(jié)存在的各種問題展開研究,論文主要包括以下五個方面的內(nèi)容:在導論部分,首先說明了選題的背景和研究的意義,闡述了國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀,其次對研究的主要內(nèi)容和研究方法以及技術路線做了概括說明。在第一章,首先闡述了本研究所要借用的理論體系,其次界定了本文所用到的相關概念,最后對基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管相關政策進行簡單描述。在第二章,以大理州州級為樣本,從基金支付方式、收支情況,定點機構和監(jiān)管機構實際情況,相關政策執(zhí)行情況等多方面出發(fā),研究大理州州級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管現(xiàn)狀,并且借助“大理西南醫(yī)院作假套取醫(yī)療保險資金200余萬”的案例,分別從“醫(yī)、保、患”三大主體的角度出發(fā),分析大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管工作中存在的問題,查找存在問題的具體原因。在第三章,在分析了大連市2011年下半年建設“全市一體化”的醫(yī)療保險框架的經(jīng)驗基礎之上,總結出大理州的醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管工作可以向其學習借鑒的的幾點經(jīng)驗。在第四章,針對以上數(shù)據(jù)得出的結果和國內(nèi)外的經(jīng)驗借鑒,總結出大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的對策建議,為今后進一步完善大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管工作納言獻策。
【關鍵詞】：醫(yī)療保險 基金支出 監(jiān)管政策
【學位授予單位】：云南財經(jīng)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：F842.684;R197.1
【目錄】：

• 摘要3-4
• ABSTRACT4-10
• 導論10-19
• 一、選題背景和研究意義10-11
• （一）選題背景10-11
• （二）研究意義11
• 二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀11-16
• （一）國內(nèi)研究現(xiàn)狀11-13
• （二）國外研究現(xiàn)狀13-15
• （三）國內(nèi)外研究評述15-16
• 三、研究方法16
• （一）文獻研究法16
• （二）案例分析法16
• （三）比較研究法16
• 四、研究內(nèi)容及技術路線16-19
• （一）研究內(nèi)容16
• （二）技術路線16-19
• 第一章 基本醫(yī)療保險基金及支出監(jiān)管理論和政策19-33
• 第一節(jié) 基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管相關理論19-21
• 一、市場失靈理論19-20
• 二、政府失靈理論20
• 三、委托-代理理論20-21
• 第二節(jié) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金及支出監(jiān)管21-23
• 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關概念界定21-22
• 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管主體、內(nèi)容及方式22-23
• 第三節(jié) 基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管相關政策23-33
• 一、國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定23-25
• 二、大理白族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌實施細則25-33
• 第二章 大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管現(xiàn)狀、存在的問題及原因分析33-49
• 第一節(jié) 大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管現(xiàn)狀33-39
• 一、大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況33-34
• 二、大理州醫(yī)療保險定點服務機構和醫(yī)療保險監(jiān)管人員情況34-35
• 三、大理州基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行現(xiàn)狀35-36
• 四、“總額控制為主、多種結算方式相結合”的支付制度改革36-37
• 五、大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管內(nèi)容和方式37-39
• 第二節(jié) 大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管存在的問題39-46
• 一、監(jiān)管部門職能不清、監(jiān)管滯后39-40
• 二、定點醫(yī)療機構和零售藥店行為不當40-45
• 三、參保人員的道德風險45-46
• 第三節(jié) 大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管存在問題的原因分析46-49
• 一、醫(yī)療保險制度不完善導致監(jiān)管部門職能不清、監(jiān)管滯后46-47
• 二、信息不對稱導致定點醫(yī)療機構和定點零售藥店行為不當47
• 三、參保人員法律意識淡薄47-49
• 第三章 大連市基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的經(jīng)驗及借鑒49-54
• 第一節(jié) 大連市醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的經(jīng)驗49-52
• 一、大連市醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管存在的問題及分析49-50
• 二、大連市基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的寶貴經(jīng)驗50-52
• 第二節(jié) 大連市醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管經(jīng)驗的借鑒52-54
• 一、對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)管52
• 二、對參保人員的監(jiān)管52
• 三、制定個性化服務協(xié)議實行監(jiān)管52
• 四、建立醫(yī)療保險監(jiān)督檔案，使監(jiān)管工作具有系統(tǒng)性和連續(xù)性52-53
• 五、建立醫(yī)療保險信息公示制度53
• 六、組建醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)?/span>53-54
• 第四章 完善大理州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管的對策54-63
• 第一節(jié) 明晰醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門的職責職能、提高監(jiān)管效率54-56
• 一、完善醫(yī)療保險制度體系、明晰醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門的職責職能54-55
• 二、建立多維的監(jiān)管方式和控制手段55-56
• 三、充分認識加強醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管工作的重要性和緊迫性56
• 四、嚴格把關、落到實處56
• 第二節(jié) 規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和零售藥店的行為56-60
• 一、規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為57
• 二、杜絕醫(yī)療保險基金套現(xiàn)行為57-59
• 三、規(guī)范零售藥店醫(yī)療保險卡的使用59-60
• 第三節(jié) 增強參保人員的法律意識60-63
• 一、加強教育和普及醫(yī)療保險基本常識60-61
• 二、參保人員的道德風險控制61-62
• 三、群眾監(jiān)督62-63
• 結論63-64
• 參考文獻64-67
• 致謝67

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