隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們?cè)谏钯|(zhì)量提升的同時(shí)也越來(lái)越關(guān)注自身的健康，開(kāi)始追求更高層次的醫(yī)療服務(wù)。但是醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲加重了人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。健康保險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)移和分散健康風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，近年來(lái)受到日益關(guān)注。據(jù)西方國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是私營(yíng)主導(dǎo)的美國(guó)模式還是福利型國(guó)家的英國(guó)模式，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)于完善醫(yī)療衛(wèi)生體系、社會(huì)保障體系均起到重要作用。但是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在著諸多問(wèn)題。其業(yè)務(wù)規(guī)模在整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)占比還比較低，與發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距。公司經(jīng)營(yíng)缺乏專業(yè)化模式，核心技術(shù)和專業(yè)人才匱乏，也沒(méi)有成功經(jīng)驗(yàn)可以直接借鑒。特別是隨著醫(yī)療成本的增長(zhǎng)和保險(xiǎn)規(guī)模的擴(kuò)大，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司面臨嚴(yán)峻的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，集中表現(xiàn)為賠付率偏高和道德風(fēng)險(xiǎn)，反映出商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制缺乏有效的手段，尤其在事中風(fēng)險(xiǎn)與事后風(fēng)險(xiǎn)的控制上。道德風(fēng)險(xiǎn)和保證保費(fèi)制度是健康保險(xiǎn)事中、事后風(fēng)險(xiǎn)形成的主要原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的介入使保險(xiǎn)公司在理賠、核賠中居于被動(dòng)地位，過(guò)度醫(yī)療使保險(xiǎn)公司的賠付金額往往不能與被保人預(yù)期一致，易產(chǎn)生理賠糾紛，增加賠付成本。在長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，隨著投保人年齡，疾病發(fā)生率逐年改變，當(dāng)定價(jià)不足的情況... 

【文章頁(yè)數(shù)】：63 頁(yè)

【學(xué)位級(jí)別】：碩士

【文章目錄】：
摘要
Abstract
1、緒論
    1.1 選題背景
    1.2 研究意義
    1.3 相關(guān)理論與文獻(xiàn)綜述
        1.3.1 信息不對(duì)稱理論
        1.3.2 風(fēng)險(xiǎn)控制理論
        1.3.3 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述及評(píng)述
    1.4 研究?jī)?nèi)容
    1.5 研究方法
    1.6 創(chuàng)新之處
2、理賠視角下商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題
    2.1 理賠視角下商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)
    2.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展與理賠現(xiàn)狀
    2.3 道德風(fēng)險(xiǎn)成因及危害
    2.4 傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的不足
    2.5 提升商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制水平的關(guān)鍵因素
3、商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)控制
    3.1 商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的多方博弈
    3.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作模式
        3.2.1 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
        3.2.2 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式的探討
    3.3 醫(yī)保合作下的理賠風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)證分析
    3.4 建立醫(yī)療費(fèi)用與賠付成本動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系
        3.4.1 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)模型
        3.4.2 醫(yī)療過(guò)程的全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)
4、重大疾病保險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)控制
    4.1 基于理賠數(shù)據(jù)的重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素分析
    4.2 保證保費(fèi)制度的不足
    4.3 重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)可調(diào)整機(jī)制設(shè)計(jì)
        4.3.1 精算模型的構(gòu)建
        4.3.2 模型假設(shè)
        4.3.3 現(xiàn)金流量模型
        4.3.4 實(shí)證分析
5、提升我國(guó)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制水平的建議
    5.1 宏觀上政策建議——完善相關(guān)政策及法規(guī)
    5.2 控制道德風(fēng)險(xiǎn)的建議——建立獨(dú)立核賠機(jī)構(gòu)
    5.3 改進(jìn)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制方法不足之處的建議
        5.3.1 應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法與保費(fèi)可調(diào)整機(jī)制
        5.3.2 專業(yè)理賠人才的培養(yǎng)
        5.3.3 加強(qiáng)理賠信息化建設(shè)
    5.4 減少理賠糾紛的建議——提高理賠服務(wù)的效率和質(zhì)量
結(jié)語(yǔ)
參考文獻(xiàn)
附錄A
附錄B
致謝
在讀期間科研成果


【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]基于大病病種分類的醫(yī)藥費(fèi)用特征分析[J]. 孫紐云,梁銘會(huì),房珊杉,董丹丹,孫冬悅,張宗久,周軍,王敏瑤.  中國(guó)衛(wèi)生政策研究. 2013(01)
[2]中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)可調(diào)性問(wèn)題研究[J]. 馬紹東.  經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊. 2012(34)
[3]關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司盈利問(wèn)題的思考[J]. 華濤.  金融縱橫. 2012(05)
[4]退保率指標(biāo)的合理性分析及調(diào)整研究[J]. 高洪忠,周銀銀.  保險(xiǎn)研究. 2012(04)
[5]商業(yè)健康保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展與理賠管理[J]. 胡喜春.  企業(yè)研究. 2012(02)
[6]新醫(yī)改背景下構(gòu)建醫(yī)保合作新模式研究[J]. 吳海波,吳夢(mèng)婷.  金融與經(jīng)濟(jì). 2011(05)
[7]國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究現(xiàn)狀分析[J]. 林源.  保險(xiǎn)研究. 2010(12)
[8]中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展展望[J]. 陳滔,謝洋.  西南金融. 2010(01)
[9]淺析新醫(yī)改前后商業(yè)健康保險(xiǎn)的變化[J]. 劉雪梅.  新疆金融. 2009(07)
[10]通融賠付的定義正誤及其倫理意義[J]. 何偉翔.  上海保險(xiǎn). 2008(10)

博士論文
[1]傷病發(fā)生率測(cè)量與中國(guó)健康保險(xiǎn)費(fèi)率研究[D]. 馬紹東.西南財(cái)經(jīng)大學(xué) 2011
[2]中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)信息化向知識(shí)化發(fā)展研究[D]. 夏侯建兵.廈門大學(xué) 2008
[3]長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)精算研究[D]. 李慶霞.廈門大學(xué) 2007

碩士論文
[1]我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展研究[D]. 張亦濰.吉林大學(xué) 2013
[2]新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院融資渠道的拓展[D]. 李雅瓊.浙江工商大學(xué) 2012
[3]我國(guó)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)研究[D]. 宗莉.西安電子科技大學(xué) 2006



本文編號(hào)：3654552