目的:為完善我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理制度提供參考。方法:通過(guò)分析我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式的問(wèn)題,并研究美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理中的承包商具體類型、職責(zé)分工及其特色,提出完善我國(guó)相應(yīng)管理制度的建議。結(jié)果與結(jié)論:我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理存在公平經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制尚未建立、社�；疬\(yùn)行管理缺乏監(jiān)管機(jī)制、政府角色不明確且缺乏經(jīng)驗(yàn)、不完善的監(jiān)管機(jī)制可產(chǎn)生后續(xù)問(wèn)題、委托經(jīng)辦管理制度是否提高醫(yī)保管理效率仍然具有不確定性等問(wèn)題。美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理的方式是引入第三方管理。美國(guó)醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助服務(wù)中心雇傭的承包商主要包括醫(yī)保管理承包商、區(qū)域方案廉政承包商、綜合錯(cuò)誤率測(cè)試計(jì)劃審查承包商與統(tǒng)計(jì)承包商、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)審查承包商、合格的獨(dú)立承包商等,其中醫(yī)保管理承包商居于核心地位。各承包商在處理醫(yī)療索賠、預(yù)防醫(yī)保欺詐、審查付款正確性、評(píng)估醫(yī)療記錄、處理上訴申請(qǐng)方面有明確分工,各司其職。這種委托管理模式極大程度地降低了政府工作壓力、提高了醫(yī)保管理運(yùn)營(yíng)效率、推動(dòng)了整個(gè)制度不斷完善。建議我國(guó)在醫(yī)保管理工作中應(yīng)擴(kuò)大社會(huì)經(jīng)辦管理范圍、明確政府與社會(huì)資源責(zé)任、引入多種類型社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、構(gòu)建全面有效的績(jī)效監(jiān)督管理體系,以提高我國(guó)醫(yī)保治理現(xiàn)... 

【文章來(lái)源】：中國(guó)藥房. 2020,31(15)北大核心

【文章頁(yè)數(shù)】：6 頁(yè)

【部分圖文】：

美國(guó)基本醫(yī)保承包商類型

CMS與MAC的合同有嚴(yán)格的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，并且通過(guò)各種程序來(lái)衡量績(jī)效，包括現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、數(shù)據(jù)審查、質(zhì)量保證審查及獨(dú)立審計(jì)。隨著CMS不斷采取公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的方式選擇MAC，承包商的技術(shù)、方法、能力和以往表現(xiàn)成為十分重要的評(píng)估因素[19]。CMS實(shí)施與績(jī)效相關(guān)的質(zhì)量保證監(jiān)督計(jì)劃（Quality Assurance Surveillance Plan,QASP）和獎(jiǎng)金計(jì)劃（Award Formula,AF）。QASP計(jì)劃的目的是確保委托經(jīng)辦管理的服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)行合同管理以及向政府提供承包商在質(zhì)量、數(shù)量、時(shí)效性方面的表現(xiàn)。CMS向公眾公開(kāi)針對(duì)MAC的評(píng)價(jià)指標(biāo)及衡量標(biāo)準(zhǔn)，以保證其工作的透明度，如2018財(cái)年CMS針對(duì)MAC共有130個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[20]，主要涉及MAC上訴、審計(jì)與賠償、客戶服務(wù)、索賠處理、債務(wù)管理等11個(gè)領(lǐng)域。在2015-2018財(cái)年，對(duì)于MAC的平均QASP評(píng)分總體呈現(xiàn)積極上揚(yáng)的趨勢(shì)[21]，表明MAC提供著高質(zhì)量的管理服務(wù)，詳見(jiàn)圖2。AF計(jì)劃是為激勵(lì)MAC提供更好的服務(wù)而設(shè)立的。CMS與MAC的合同形式為“成本+獎(jiǎng)勵(lì)”，即提供額外獎(jiǎng)金激勵(lì)，若超額完成，承包商可獲取獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用。CMS在決定如何分配獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用時(shí)會(huì)考慮多種因素，如承包商當(dāng)前和過(guò)去的綜合表現(xiàn)。根據(jù)表現(xiàn)評(píng)估，承包商未必能獲得全部標(biāo)準(zhǔn)的獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用，所獲得的總獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用數(shù)額取決于每個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用指標(biāo)以及承包商針對(duì)每一個(gè)指標(biāo)所做出的表現(xiàn)。

2019財(cái)年不正當(dāng)付款的錯(cuò)誤原因


本文編號(hào)：3104866