【摘要】：改革開放以來,我國醫(yī)療保險制度的推進取得了令人矚目的成就,醫(yī)保政策的好處惠及到全民,“廣覆蓋”下必然導(dǎo)致了“低水平”。近幾年來,醫(yī)療衛(wèi)生支出費用屢創(chuàng)新高,有的地方甚至出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長超過了當(dāng)?shù)谿DP的增速,缺口嚴重,醫(yī)�；鸬拇嗳踔文芰α钊丝皯n,現(xiàn)階段,我們必須有一個共識,共同的價值觀,醫(yī)保制度必須與現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平與社會承受能力相適應(yīng),只有醫(yī)保制度可以存在下去,并且能可持續(xù)發(fā)展,我們才能期望醫(yī)保制度朝更深、更廣的方向繼續(xù)推進。如何有效的控制醫(yī)療保險費用,是我國醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展所面臨的一個主要問題。 醫(yī)療衛(wèi)生費用的上漲與醫(yī)保費用支付制度是息息相關(guān)的。傳統(tǒng)上廣泛采用的按服務(wù)項目付費,弊病諸多,實行按項目付費,醫(yī)院的收入與所提供的服務(wù)量成正比再加上醫(yī)療市場信息高度不對稱,以及規(guī)避醫(yī)療事故中相關(guān)法律責(zé)任的考慮,醫(yī)療服務(wù)者會鼓勵患者進行不必要的檢查,采用名貴進口藥材,加重患者負擔(dān),浪費醫(yī)保基金�？傤~控制能夠有效的保護好醫(yī)�；疬@個盤子,是一種現(xiàn)實的迫于費用快速增長的選擇�？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測定一個年度費用補償額度同時考慮通貨膨脹率,工資增長率等因素進行總額度調(diào)整,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療單位定期撥付,醫(yī)院不再像以往一樣,提供服務(wù)量多,收入多�？傤~控制將控費的責(zé)任交給醫(yī)療服務(wù)市場重要參與者之一,定點醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān),便于從源頭上進行管理,即便個別醫(yī)院超支,也可以通過統(tǒng)籌基金來分擔(dān),不至于使醫(yī)�；鸨辣P。再說,醫(yī)院也沒有超支的激勵,一旦超支,自己還要承擔(dān)部分或全部成本,醫(yī)院也是自負盈虧的企業(yè)�？傤~控制下,社保機構(gòu)會把總額指標(biāo)分解到每一個醫(yī)院,而醫(yī)院為了管理的便利性,會把指標(biāo)分解到各個科室,進而分解到各個醫(yī)療服務(wù)直接提供者醫(yī)生身上,醫(yī)生的壓力大大增強,不僅要做好技術(shù)工作,救死扶傷,還要懂醫(yī)保政策,做好醫(yī)保費用控制的“守門人”。醫(yī)生經(jīng)常陷入治病救人的職業(yè)道德與嚴格使用費用限額的兩難抉擇中。大多出于理性考慮以及操作便利性,經(jīng)常會設(shè)定一些門診次均費用,住院次均費用,復(fù)診率等指標(biāo)。醫(yī)保費用現(xiàn)已成為醫(yī)院的主要收入,配額比較多的醫(yī)院,會放松控制,盡力用足費用,為來年繼續(xù)費用高配額創(chuàng)造合理性,可以預(yù)見日均費用、次均費用會上漲,老百姓會抱怨看病貴,即便對日均費用,次均費用進行了限制,醫(yī)院也會通過分解處方等措施讓病人多來幾次,提高復(fù)診率。配額比較少的醫(yī)院,一定會嚴格對費用把關(guān),甚至絞盡腦汁來推諉病人,老百姓會抱怨看病難,醫(yī)患矛盾進一步加劇。如何科學(xué)合理的測算醫(yī)�？傤~費用,是一個亟待解決且意義重大的問題。在承認既往的基礎(chǔ)上,不斷的壓縮醫(yī)保支出的不合理部分,促進醫(yī)療資源的合理配置。 醫(yī)保資金保障著廣大老百姓的生命健康,直接關(guān)系廣大參保人的切實利益。醫(yī)保監(jiān)管部門有責(zé)任切實保障參保人員的合法權(quán)益,促進醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展。然而騙保事件層出不窮,愈演愈烈,手段、形式越來越隱蔽,多樣化,各地頻發(fā)的特大重大騙保案件,導(dǎo)致了大量醫(yī)療保險基金的流失。在我看來,這一方面說明了醫(yī)療機構(gòu)管理混亂,醫(yī)務(wù)人員趨利性行為外,也暴露出醫(yī)保管理部門的監(jiān)管漏洞。不得不承認,監(jiān)管確實有其難度,除了事后嚴懲,責(zé)令整改外,如何讓有限的醫(yī)保監(jiān)管人員去及時有效的發(fā)現(xiàn)各地數(shù)以千計的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保申報違規(guī)行為,把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移,堵住監(jiān)管漏洞,讓醫(yī)保事業(yè)回歸良性軌道,也是我們大家應(yīng)該去破解的難題。 線性隨機效應(yīng)模型最早是由Airy提出的,是傳統(tǒng)線性模型的擴展,突破了多元分析中協(xié)方差陣無結(jié)構(gòu)假設(shè)以及線性模型下常方差的苛刻要求,在處理重復(fù)測量數(shù)據(jù)(縱向數(shù)據(jù)、面板數(shù)據(jù))、區(qū)組數(shù)據(jù)以及空間相關(guān)數(shù)據(jù)時,有其獨特優(yōu)勢。線性隨機效應(yīng)模型可以根據(jù)數(shù)據(jù)本身的結(jié)構(gòu)特點,較為靈活的選擇其協(xié)方差陣的結(jié)構(gòu),針對組數(shù)據(jù),通常假設(shè)同一組內(nèi)數(shù)據(jù)相關(guān),不同組數(shù)據(jù)是獨立的。因此線性隨機模型越來越受到自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟金融等領(lǐng)域研究人員的廣泛關(guān)注和應(yīng)用。我們通過對數(shù)據(jù)的基本統(tǒng)計分析,構(gòu)建了線性隨機效應(yīng)模型分別對2011年某某市684家醫(yī)院的病人數(shù),平均費用進行建模。結(jié)果表明模型有很好的擬合效果,能夠給出每一家醫(yī)院下一年定額的一個合理參考,便于醫(yī)療保險機構(gòu)公平、合理的分配醫(yī)保費用,并且隨機效應(yīng)項αi能自動識別可能存在的騙保醫(yī)院,指導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管方向,完善制度設(shè)計。雖然數(shù)據(jù)量高達74萬條觀測,計算速度還是很快的,我們采用R3.02版本的軟件進行數(shù)據(jù)模型擬合,該軟件網(wǎng)上可以免費下載,對計算機硬件環(huán)境要求也不高,便于移植應(yīng)用。 我國有關(guān)醫(yī)療保險問題的研究是隨著醫(yī)保制度改革的實踐而產(chǎn)生的,主要是從國際經(jīng)驗的介紹以及對國內(nèi)改革實踐的探索兩個方面進行的。以往的研究要么就是政策宣傳主導(dǎo)的科普性文獻,要么就是簡單的定性描述為主的,,對其深入的理論研究和定量分析很少,能給予實際制度開展過程中起指導(dǎo)作用的研究更為罕見。 我們從我國國情出發(fā),根據(jù)對我國醫(yī)保制度改革的發(fā)展歷程詳盡的調(diào)查歸納,以及深入分析醫(yī)療保險體系的供給結(jié)構(gòu),不同醫(yī)保支付方式優(yōu)劣對比,借助信息經(jīng)濟學(xué)、委托代理理論,指出現(xiàn)階段全面開展總額控費,并以其為基本框架,有其現(xiàn)實的土壤,是我們大家需要認可的一個共同價值觀。在預(yù)付制下,不存在十全十美的支付方式,每種方式都各有優(yōu)缺點。由于單一的總額預(yù)算制度有其自身的局限性,現(xiàn)在醫(yī)保支付方式基本朝著混合預(yù)付制的方向探索,合奏以達到取長補短的效果。在改革推進速度上,要本著合適優(yōu)先穩(wěn)步推進。對于醫(yī)保支付制度改革有以下一般性原則：對于綜合性醫(yī)療機構(gòu),門診是誘導(dǎo)需求的高發(fā)地帶,應(yīng)該選擇總額控制；對于住院醫(yī)保費用支付應(yīng)堅持總額控制為主；對于診斷明確,治療方法相對穩(wěn)定的病種可以推行按病種支付；對于條件比較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,可以探索嘗試按人頭付費。
【圖文】：

圖1中國醫(yī)保制度的改革歷程2. 3. 2我國醫(yī)療保險體制的現(xiàn)狀到目前為止，我國已經(jīng)基本形成“三縱三橫”的醫(yī)保體系框架，覆蓋13億以上中國人�！叭v三橫”即以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主體，以城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系托底，以公務(wù)員補助、企業(yè)補充保險、商業(yè)保險等為補充。同時，“321”醫(yī)療保險管理制度初步建立，即三個目錄（基本醫(yī)療保險藥品目錄2009版、診療項目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄）、兩個定點（定點醫(yī)療機構(gòu)9.7萬家，藥店11.6萬家）和一個改革（探索付費機制改革）。

圖2不同等級各醫(yī)院2011年病人總數(shù)的箱線圖此圖橫軸為醫(yī)院等級，縱軸為每一家醫(yī)院2011年的參保住院病人總由箱線圖可見參保病人數(shù)的多少和醫(yī)院等級密切相關(guān)，服務(wù)病人數(shù)最多二級醫(yī)院，2011年總服務(wù)病人數(shù)218168人，，占2011年病人總數(shù)705315的30.
【學(xué)位授予單位】：西南財經(jīng)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R197.1;F842.684

【參考文獻】

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本文編號：2562749