【摘要】：醫(yī)療保險欺詐是一個普遍而嚴重的問題,各國都非常重視。在我國,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(簡稱“新農(nóng)合”)的實施,詐騙新農(nóng)合基金的案件不斷發(fā)生。欺詐嚴重威脅到新農(nóng)合基金的安全,影響到該制度的可持續(xù)發(fā)展。如何防范和控制新農(nóng)合欺詐?這是我國當前應當關注的重大課題,它關系到黨和政府“三農(nóng)政策”的落實。因此,研究新農(nóng)合欺詐問題具有重大的現(xiàn)實意義和應用價值。本文的研究以新農(nóng)合欺詐形成機理的經(jīng)濟學分析為基礎,在風險管理理論指導下,圍繞新農(nóng)合反欺詐這一目標展開,沿著欺詐風險分析與識別、度量與評價、防范與控制的線路進行研究,采用比較研究和跨學科方法,做到規(guī)范研究與實證分析、定性研究與定量分析的有機結合,彌補國內(nèi)已有研究中方法和內(nèi)容的不足,研究成果具有一定的學術價值。首先,對新農(nóng)合欺詐風險現(xiàn)狀、欺詐形成機理以及管理中存在的問題進行分析。具體的,根據(jù)新農(nóng)合實施流程結合欺詐案例,分析基金使用過程中存在的欺詐風險因素、欺詐主體及其手段、欺詐的基本類型、欺詐風險的特點等,并從博弈論、委托代理理論及犯罪經(jīng)濟學視角分析新農(nóng)合欺詐的形成機理,為后續(xù)研究提供依據(jù)和理論基礎。分析表明：新農(nóng)合欺詐主體涉及職業(yè)欺詐團伙、定點醫(yī)療機構(醫(yī)生)、參合農(nóng)民和新農(nóng)合管理人員等。其中,職業(yè)欺詐團伙和定點醫(yī)療機構的欺詐對新農(nóng)合基金危害最大(造成損失的80%)。隨著新農(nóng)合報銷制度的改革,參合農(nóng)民的醫(yī)療費用通過就診醫(yī)院及時報銷,因而,職業(yè)欺詐團伙、參合農(nóng)民及新農(nóng)合管理人員等的欺詐行為將受到抑制,而定點醫(yī)療機構(醫(yī)生)因其壟斷性和專業(yè)性更容易造成欺詐和濫用。因此,對定點醫(yī)療機構(醫(yī)生)的監(jiān)管是反欺詐的重點。分析還表明：欺詐識別率、欺詐調(diào)查成本、欺詐處罰成本以及信息不對稱性等是影響欺詐主體進行欺詐決策的重要因素,這為反欺詐體系的構建提供思路。另外,我國新農(nóng)合反欺詐目前在法律制度、監(jiān)管體系、人才和反欺詐技術以及對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管等方面存在不足。其次,研究新農(nóng)合欺詐風險識別問題,構建了基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡的欺詐識別模型。由于我國90%的縣已實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構與省內(nèi)異地醫(yī)療機構即時結報制度,跨省聯(lián)網(wǎng)異地報銷也將于2015年初步實現(xiàn)。因此,對新農(nóng)合基金危害最大的是定點醫(yī)療機構的欺詐濫用行為。因而,識別定點醫(yī)療機構的欺詐行為成為新農(nóng)合欺詐識別研究的重點。具體地,從醫(yī)療服務指標、醫(yī)療費用指標和醫(yī)療費用補償指標等方面選擇“住院總人次”、“住院天數(shù)”、“住院總費用”、“次均住院費用”、“核定次均住院費用”、“次均住院費用增長%”、“總床位費”、“床日費用”、“藥費”、“保內(nèi)藥費”、“自費藥費比例%”、“檢查費”、“可報費用”、“實際住院補償金額”14個指標構成定點醫(yī)療機構欺詐識別指標體系,通過主成分分析法降維,建立了基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡的欺詐識別模型(網(wǎng)絡結構3-11-1),用某縣2012年度欺詐違規(guī)數(shù)據(jù)進行了實證分析,并與Logistic模型的識別性能做了比較。實證結果為：BP神經(jīng)網(wǎng)絡針對訓練樣本中的“欺詐”與“合規(guī)”樣本,識別率均高達100%；針對測試樣本中“欺詐”與“合規(guī)”的樣本,識別率分別為80%和78.95%,總識別率為79.31%。而Logistic模型針對訓練樣本和測試樣本中的“欺詐”識別率分別為43.8%和50%,基本沒有判斷價值。因而,BP神經(jīng)網(wǎng)絡模型具有較高的欺詐識別率,其性能優(yōu)于Logistic模型。再次,研究新農(nóng)合欺詐風險的度量問題。分別采用單一分布的損失分布法、極值理論POT模型和分段定義損失強度分布的損失分布法(PSD-LDA),結合VaR和TVaR方法,測度新農(nóng)合欺詐風險損失值,并用2004-2012年媒體公開報道的新農(nóng)合欺詐損失數(shù)據(jù)為樣本進行實證研究。結果表明：PSD-LDA方法優(yōu)于POT模型和單一分布的損失分布法。PSD-LDA方法綜合了兩者的優(yōu)點,考慮了新農(nóng)合欺詐風險“低頻高損”和“高頻低損”的特征,更準確的度量了新農(nóng)合欺詐風險,因此,選用PSD-LDA方法較為合理。在PSD-LDA方法中,針對“高頻低損”和“低頻高損”的欺詐風險,分別采用對數(shù)正態(tài)分布和廣義帕累托分布分段擬合其損失分布,并選擇泊松分布為損失頻率分布,通過Monte Carlo模擬得到欺詐風險VaR和TVaR值。進而得到新農(nóng)合欺詐風險準備金為63579.7萬元,損失純保費為854.9萬元。此外,還探討了應用VaR或TVaR對欺詐風險進行預警管理的構想。最后,構建了新農(nóng)合反欺詐體系。為此,研究了美國醫(yī)療保險反欺詐的成功經(jīng)驗。美國在長期的反欺詐實踐中制定了比較健全的反欺詐執(zhí)法體系和反欺詐法律制度,形成了一系列反欺詐的原則、方法和措施,并取得了反欺詐的重大成效。借鑒美國的成功經(jīng)驗,根據(jù)新農(nóng)合欺詐風險形成機理的分析結論,結合我國新農(nóng)合實際,分別從制度層面和技術層面構建了新農(nóng)合反欺詐體系。制度層面主要包括：制定反欺詐法律制度,成立反欺詐執(zhí)法機構,完善公示舉報制度,建立臨床路徑管理制度,加強內(nèi)控制度的建設以及建立第三方醫(yī)保審計的監(jiān)督機制等。技術層面主要是開發(fā)欺詐風險管理系統(tǒng),具體包括欺詐風險分析識別、風險度量評價和監(jiān)控預警等子系統(tǒng),對欺詐風險實時監(jiān)測、度量和預警。反欺詐體系的建立,為新農(nóng)合反欺詐提供重要的制度保障和有效的技術手段。
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【學位授予單位】：湖南大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：F842.684;R197.1;F323.89
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本文編號：2446473