【摘要】：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險支付門診醫(yī)療費用的一種形式,是將參保人員的門診費用納入醫(yī)保支付范圍,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)門診費用。目前我國基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌大致包括兩種模式：一種是門診特殊病和慢性病保障模式,另一種則是普通門診保障模式。在一系列政策文件出臺的推動下,全國許多地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都逐步開展了門診統(tǒng)籌的試點與探索。但相對住院管理,門診管理難度更大、更復(fù)雜,因此建立規(guī)范的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理制度是迫切需要解決的問題。 研究目的 基于上述背景,本課題主要遵循文獻(xiàn)研究-實證研究-理論研究的分析思路對我國基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的制度模式進(jìn)行研究。在文獻(xiàn)研究上主要探求基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的相關(guān)理論基礎(chǔ)及對門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)價值、國內(nèi)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的運行現(xiàn)狀和國外門診醫(yī)療服務(wù)管理方面的主要政策及經(jīng)驗借鑒；在實證方面分析典型地區(qū)的門診統(tǒng)籌管理制度,探討典型地區(qū)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理的經(jīng)驗、成效和不足,以病種案例分析探討開展門診大病統(tǒng)籌及支付方式改革對患者住院服務(wù)利用及費用的影響,對具體政策措施的實施效果及影響進(jìn)行實證分析；在理論上,主要從功能定位、門診統(tǒng)籌內(nèi)部管理及各要素之間關(guān)系,以及與外部相關(guān)系統(tǒng)的銜接等方面初步設(shè)計符合我國國情、具有一定導(dǎo)向性、能有效分擔(dān)疾病風(fēng)險的門診統(tǒng)籌制度模式,供相關(guān)決策部門參考。 研究方法 本課題運用文獻(xiàn)研究法、歸納法和比較研究法對門診統(tǒng)籌相關(guān)理論進(jìn)行了系統(tǒng)評述,對國內(nèi)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的運行現(xiàn)狀和典型發(fā)達(dá)國家門診保障政策方面的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。運用案例研究、半結(jié)構(gòu)訪談分析與診斷典型地區(qū)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理的經(jīng)驗、成效和不足,研究開展門診大病統(tǒng)籌及相應(yīng)支付方式改革對患者住院服務(wù)利用的影響。本次調(diào)查在成都市雙流縣和新津縣收集了1家縣醫(yī)院、6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18個村(或社區(qū))衛(wèi)生站2009-2012年醫(yī)療機構(gòu)基本情況數(shù)據(jù)；從河南省清豐與息縣合管辦收集到兩縣2009-2012年四年間門診資金的籌集、分配及使用明細(xì)的統(tǒng)計報表的相關(guān)指標(biāo)；從長沙市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收集到城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保精神分裂癥患者2010年的住院醫(yī)療費用明細(xì)及補償?shù)葦?shù)據(jù)資料,相關(guān)數(shù)據(jù)資料通過SPSS17.0等軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。在咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上,運用系統(tǒng)關(guān)聯(lián)法對基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的制度模式進(jìn)行了設(shè)計 研究結(jié)果 1、門診統(tǒng)籌相關(guān)理論的梳理與評述：圍繞核心的研究問題在理論上進(jìn)行了闡述,首先對相關(guān)概念進(jìn)行了界定,并對門診統(tǒng)籌開展的必要性和可行性進(jìn)行了分析：其次通過相關(guān)理論分析尋求理論上的啟示與借鑒,具體來看疾病風(fēng)險理論與大數(shù)法則理論是基礎(chǔ)理論與方法論指導(dǎo),健康管理理論、公共經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等理論思想則為研究門診統(tǒng)籌制度模式提供了一個基本的理論框架。 2、對國內(nèi)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的實踐現(xiàn)狀進(jìn)行了梳理：從目前門診統(tǒng)籌開展的總體情況來看,雖然產(chǎn)生了一定的積極意義,但籌資與待遇水平普遍不高,如開展普通門診統(tǒng)籌地區(qū)的籌資額度大多在每人每年30-50元之間,報銷比例只在50%左右,年度封頂線大多在300元以下；一些地方對門診統(tǒng)籌的功能定位模糊導(dǎo)致在政策制定上產(chǎn)生偏差；很多城市門診統(tǒng)籌費用的覆蓋范圍仍然沿用城鎮(zhèn)職工住院報銷的三個目錄,保障范圍缺乏針對性；對供方的“按人頭結(jié)算”并不是真正意義上的“按人頭”預(yù)付,而且門診統(tǒng)籌的服務(wù)管理制度需要繼續(xù)精細(xì)化。 3、案例分析：(1)成都市所調(diào)查的樣本點衛(wèi)生院與衛(wèi)生站的門診補償人次與門診統(tǒng)籌發(fā)生費用總額兩項指標(biāo)均值在2009-2012年四年間呈逐年增加的趨勢,衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌基金的實際支付比例由29.8%上升到45.1%,衛(wèi)生站由29.8%上升到58.3%,說明越來越多的參保居民了解到這一政策并受益獲得門診報銷補償,而且補償力度逐年加大。樣本點衛(wèi)生院的年門診人次、年業(yè)務(wù)收入、年門診收入三項指標(biāo)在四年間基本呈逐年穩(wěn)步上漲趨勢,但村級衛(wèi)生站業(yè)務(wù)收入四年間上漲緩慢,門診人次和門診收入兩項指標(biāo)近年來甚至出現(xiàn)下降態(tài)勢,說明村級衛(wèi)生站基本醫(yī)療功能有萎縮的趨勢,分區(qū)縣比較也同樣得出相同的結(jié)果；(2)河南省清豐縣和息縣在2009年實行家庭帳戶管理模式下的門診資金結(jié)余率分別達(dá)到74.58%和61.6%,2010-2012年實施門診統(tǒng)籌后,在門診基金總量增加兩倍有余的情況下,兩縣結(jié)余率仍均下降到48%以下。門診受益面兩縣分別從2009年的66%與71%大幅增長到2010年的319%與314%,同時使總受益面分別提高4.5和4.2倍。但兩縣門診統(tǒng)籌的保障水平較低,如門診受益度均在40%以下,個人年封頂線僅為60元,導(dǎo)致門診基金仍有相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余。從補償方案看兩縣仍受家庭帳戶模式的影響較大,清豐縣政策甚至有向家庭帳戶“退化”的傾向；(3)2010年長沙市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未將精神分裂癥納入門診大病統(tǒng)籌,而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將該病種納入門診大病統(tǒng)籌并在支付方式上作了相應(yīng)的改革。結(jié)果發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者相對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院患者更多的利用高級醫(yī)療機構(gòu)和使用價格較高的SGA藥物,但前者對住院服務(wù)利用與住院總費用卻遠(yuǎn)低于后者。 4、典型發(fā)達(dá)國家門診保障政策的經(jīng)驗啟示：典型發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障制度基本覆蓋了門診醫(yī)療服務(wù)；門診服務(wù)社區(qū)首診因地制宜；由于實施社區(qū)首診制是按人頭付費的必要條件,因此是否社區(qū)首診與全科醫(yī)生費用補償方式及門診待遇目錄詳細(xì)程度緊密相關(guān)；分類管理門診服務(wù),并分別制定支付政策。一是將門診醫(yī)療服務(wù)與門診藥品分類管理并分開支付費用,二是將門診全科醫(yī)生與門診專科醫(yī)生分類管理；把監(jiān)管的重點放在對門診醫(yī)生的管理上,外部監(jiān)管應(yīng)是符合目前我國情況的監(jiān)管方式；在待遇管理上,患者要承擔(dān)一定的門診支付責(zé)任,醫(yī)保支付封頂線不宜過低；對弱勢群體實行一定的傾斜政策,可以考慮在統(tǒng)一制度下對其醫(yī)藥費用進(jìn)行部分減免。 主要研究結(jié)論 1、隨著醫(yī)療保險制度的健全和保障能力的提高,適時將醫(yī)療保險的覆蓋范圍延伸到門診服務(wù)領(lǐng)域即開展門診統(tǒng)籌很有必要。因為普通門診統(tǒng)籌的開展有利于提高門診基金的使用率、可以使更多的參保居民從門診補償中獲益,而且可以使整個醫(yī)療保險制度的保障受益面得到擴大。而開展門診大病統(tǒng)籌可以合理減少患者對住院服務(wù)的利用,該項改革結(jié)合支付方式改革可以合理降低患者的住院費用。 2、開展初期,優(yōu)先開展門診大病統(tǒng)籌。隨著籌資能力與管理水平的提高,在門診大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,可以設(shè)立普通門診統(tǒng)籌,但普通門診統(tǒng)籌應(yīng)該作為門診大病統(tǒng)籌的一種補充形式,小額門診補貼嚴(yán)格意義上不屬于門診統(tǒng)籌。 3、門診統(tǒng)籌(包括普通門診統(tǒng)籌)功能定位是保障門診疾病的經(jīng)濟風(fēng)險,將疾病預(yù)防、初級衛(wèi)生保健等公共衛(wèi)生項目納入門診統(tǒng)籌、提倡門診統(tǒng)籌重點保障“小病”等做法和認(rèn)識均不符合門診統(tǒng)籌的功能定位。 4、可以考慮在省級層面上統(tǒng)一制定門診統(tǒng)籌小目錄,并在基本醫(yī)療保險三大目錄中的甲類診療項目和基本藥物的基礎(chǔ)上遴選符合門診醫(yī)療內(nèi)容與特點的藥品與診療項目,納入門診統(tǒng)籌目錄。 5、基層就醫(yī)首診制的推行應(yīng)根據(jù)各地的具體情況、不同醫(yī)療服務(wù)的特點,分階段、有差異地開展。本研究認(rèn)為若不具備基層首診條件,雖不應(yīng)該強制實行,但仍然應(yīng)該堅持定點就醫(yī)制度,不能輕易放開門診就醫(yī),可將定點首診的范圍放寬到一級或二級醫(yī)院。 6、在門診統(tǒng)籌開展初期,“人頭費”只能用于支付首診基層衛(wèi)生機構(gòu)就診的門診費用,待規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度建立后,將“人頭費”的支付范圍擴大至轉(zhuǎn)診醫(yī)院的門診就醫(yī)費用(即原首診基層衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其它醫(yī)院發(fā)生的門診費用,仍由原首診基層衛(wèi)生機構(gòu)的“人頭費”中支出,并與轉(zhuǎn)診醫(yī)院結(jié)算),至于轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用則另由住院統(tǒng)籌基金結(jié)算。 7、我國大部分地區(qū)都沒有對醫(yī)和藥實行分開結(jié)算和分別管理,因而還不具備實施“按人頭”預(yù)付的前提條件�！鞍慈祟^結(jié)算”服務(wù)包應(yīng)該同時包括基本醫(yī)療保險中符合門診醫(yī)療內(nèi)容與特點的甲類診療項目與甲類藥品(包括基本藥物),補償方式可以實行總額控制下的按項目付費,在缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐的情況下,可以暫時將門診基金人均預(yù)算作為計算醫(yī)療機構(gòu)總額控制的依據(jù),但醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)平時應(yīng)作好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累,為以后制定科學(xué)的人頭費標(biāo)準(zhǔn)作好準(zhǔn)備。 8、待遇管理政策受補償方式的影響,對供方實行按項目付費時,就需要設(shè)置一些針對需方的控費措施,如起付線、自付比例、封頂線等。普通門診統(tǒng)籌也應(yīng)該設(shè)置起付線,因為設(shè)置起付線是界定“一定經(jīng)濟風(fēng)險”的標(biāo)準(zhǔn),而設(shè)置年度起付線可以達(dá)到這一目的。起付線以上應(yīng)設(shè)置較高的報銷比例(應(yīng)不低于50%)和年度封頂線(應(yīng)顯著高于人均門診基金籌資額)。在試點醫(yī)藥分開結(jié)算的地區(qū),可以實行更為有效的供方控制管理(基層就醫(yī)首診制+“按人頭”預(yù)付)。 可能的創(chuàng)新及價值 1、在相關(guān)理論提煉的基礎(chǔ)上對門診保障責(zé)任主體的功能定位進(jìn)行了界定。本研究對門診保障的籌資體系構(gòu)成及三大保障主體：政府、保險和個人在門診保障中各自的功能定位與責(zé)任區(qū)分進(jìn)行了界定,為解答目前門診統(tǒng)籌開展中的一些的困惑和難題提供了一定的思路。 2、提出了符合我國實際情況的門診統(tǒng)籌制度模式。本文從實際情況出發(fā),綜合理論研究與實證分析,對基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度模式進(jìn)行了初步的構(gòu)建,在制度設(shè)計中既考慮到現(xiàn)實情況的選擇,也提出了逐步改革的發(fā)展方向。 3、為完善醫(yī)療保險制度提供借鑒。對目前國內(nèi)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌開展情況進(jìn)行梳理總結(jié)；分析與診斷典型地區(qū)門診統(tǒng)籌管理的經(jīng)驗、成效和不足；并且借鑒典型發(fā)達(dá)國家在門診保障方面的政策與經(jīng)驗,上述研究有利于形成規(guī)范的門診統(tǒng)籌管理制度,供決策部門提供相關(guān)理論的支撐和實證依據(jù)。
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【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：F842.684;R197.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2301968