本文關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具和行為疼痛量表用于危重患者疼痛評估的信度與效度

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【摘要】：研究背景 危重患者的疼痛普遍存在。多數(shù)危重患者對入住ICU期間的經(jīng)歷存在不良記憶,其中各種操作引起疼痛是主要不良記憶之一。一些常規(guī)護(hù)理措施如拔除引流管、傷口護(hù)理、深呼吸、咳嗽練習(xí)、吸痰操作、變換體位等均會給危重患者造成疼痛。未有效控制的疼痛可能導(dǎo)致多器官并發(fā)癥、持續(xù)慢性疼痛甚至焦慮等不良后果。準(zhǔn)確的評估是有效實施疼痛管理的基礎(chǔ)�；颊咧髟V是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn),但多數(shù)危重患者由于意識障礙、氣管插管等因素不能自我表達(dá)所體驗到的疼痛。美國疼痛治療護(hù)理協(xié)會推薦對無法自我表達(dá)的危重患者可以使用行為觀察類疼痛評估工具。 常用于不能言語危重患者疼痛評估的行為指標(biāo)主要有面部表情、身體活動、身體姿勢、發(fā)聲反應(yīng)及機(jī)械通氣順應(yīng)性等。目前已研制有數(shù)個工具用于成人危重患者的非言語疼痛評估,其中應(yīng)用最廣泛的是重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT)和行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale, BPS)。CPOT由加拿大Gelinas等于2006年設(shè)計,用于ICU心外科術(shù)后患者的疼痛評估,具有較好的信度和效度。BPS由法國Payen等于2001年設(shè)計,用于氣管插管患者的疼痛評估,Chanques等于2009年修改后形成可用于非氣管插管危重患者的BPS-NI (BPS for non-intubated)。中國大陸和臺灣均有研究報道評價CPOT和BPS用于氣管插管危重患者的疼痛評估,但BPS及用于非氣管插管患者的BPS-NI均未見報道。 本研究目的在于評價中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)和行為疼痛量表(BPS)用于評估危重患者疼痛性與非疼痛性護(hù)理操作時的信度和效度,為危重患者疼痛評估提供有效的工具。研究方法 (一)研究對象 選擇2013年10月至2014年1月入住某三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU的危重患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲,入住ICU≥24h,常規(guī)護(hù)理措施中包括氣道內(nèi)吸痰和無創(chuàng)血壓測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為重癥肌無力或重型顱腦損傷；使用肌松劑或冬眠合劑或用藥后未恢復(fù)的患者；深昏迷；深度鎮(zhèn)靜；處于病情突變期,如突發(fā)呼吸或心跳驟停等。 (二)研究工具 (1)疼痛評估工具 1)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT) 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具包括面部表情、身體活動、肌肉緊張度和通氣順應(yīng)性或發(fā)聲等4個條目,其中,“通氣順應(yīng)性”和“發(fā)聲”分別用于氣管插管患者和非氣管插管患者。每個條目有3種描述,根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別評為0-2分,量表總分為0-8分。 2)行為疼痛量表(BPS) 行為疼痛量表(BPS)分為用于機(jī)械通氣患者的原BPS和用于非機(jī)械通氣的BPS-NI,包括面部表情、上肢活動和通氣順應(yīng)性或發(fā)聲等3個條目,其中,“通氣順應(yīng)性”和“發(fā)聲”分別用于氣管插管和非氣管插管患者。每個條目有4種描述,根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別評為1～分,量表總分為3～12分。 (2)病情危重程度評估 急性生理和慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ)由Knaus于1985年修訂。評估內(nèi)容包括三部分：①急性生理評分；②年齡評分；③慢性健康評分�？偡�0-71分,分值越高患者病情越重,死亡危險性越高。 (3)鎮(zhèn)靜程度評估 Ramsay鎮(zhèn)靜量表(Ramsay Sedation Scale, RSS)由Ramsay于1974年設(shè)計,是臨床上廣泛用于評估患者鎮(zhèn)靜水平的量表之一。該量表將鎮(zhèn)靜水平分為6個等級,從1級的清醒到6級無反應(yīng)評價患者的不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 (三)研究步驟 (1)病歷查閱 查閱病歷篩選符合條件的危重患者,并獲取其人口統(tǒng)計學(xué)資料和臨床信息,包括ID號、性別、年齡、是否機(jī)械通氣、是否正在使用鎮(zhèn)痛藥、是否正處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)及其鎮(zhèn)靜程度的RSS鎮(zhèn)靜評分、APACHE Ⅱ評分、當(dāng)前意識狀態(tài)等。 (2)行為觀察疼痛評估 將危重患者常規(guī)護(hù)理中的氣道內(nèi)吸痰(經(jīng)鼻或氣管內(nèi)吸痰)和無創(chuàng)血壓測量兩項護(hù)理操作分別視為疼痛性干預(yù)措施(P)和非疼痛性干預(yù)措施(NP),使用CPOT和BPS分別評估研究對象在兩項護(hù)理操作前和操作過程中的行為表現(xiàn),不對研究對象施加其他干預(yù)措施。 選取1名ICU護(hù)士作為研究助手,經(jīng)過培訓(xùn)和考核后與研究者同時對危重患者進(jìn)行疼痛評估。責(zé)任護(hù)士在危重患者有需求時實施以上護(hù)理操作,評估者分別觀察危重患者在疼痛性操作前的靜息狀態(tài)(P0)、疼痛性操作過程中(P1)和非疼痛性操作前靜息狀態(tài)(NPo)、非疼痛性操作過程中(NP1)的行為反應(yīng)。同一例患者接受兩種操作先后順序根據(jù)便利性原則選擇,兩種操作間隔時間(前一項操作結(jié)束至后一個操作開始)均大于0.5h但不超過4h,以避免不同操作對患者的行為表現(xiàn)產(chǎn)生影響,并保證準(zhǔn)確性及便于實施。 (3)結(jié)果記錄 每次評估可獲得CPOT和BPS各4個疼痛評估結(jié)果。評估者對危重患者在不同時機(jī)的行為表現(xiàn)進(jìn)行觀察后,根據(jù)兩個量表各個條目不同等級的評估要點,將兩個行為觀察疼痛評估工具各個條目的得分及疼痛評估總分記錄在《危重患者行為觀察疼痛評估記錄單》中。 (四)統(tǒng)計分析 量表的內(nèi)部一致性信度使用Cronbach a系數(shù)評價；并使用Pearson相關(guān)系數(shù)評價量表的重測信度；不同評估者間一致性采用Kappa系數(shù)k表示。通過Mann-Whitney非參數(shù)檢驗比較不同操作的操作前靜息狀態(tài)與操作過程中的疼痛評估得分差異是否顯著、疼痛性操作過程中和非疼痛性操作過程中的評分差異是否顯著評價量表的判別效度。 兩個量表之間的關(guān)聯(lián)使用Pearson相關(guān)分析,并采用Bland-Altman圖法比較兩個量表的一致性。分別計算兩個量表在不同疼痛臨界值情況下對患者疼痛情況判斷的一致率。 研究結(jié)果 共納入126例患者,完成117例患者152份有效疼痛評估,獲得608份疼痛評估數(shù)據(jù)。其中,男性84例(71.8%),女性33例(28.2%),年齡57.97±16.31歲(18～89歲)。評估時使用機(jī)械通氣患者65例(55.6%),使用鎮(zhèn)痛藥物患者40例(34.2%),使用鎮(zhèn)靜藥物患者24例(20.5%)。RSS鎮(zhèn)靜評分平均3.58±0.97分(2-5分),APACHE II評分平均23.28±6.63分(7-39分)。 (一)量表信度 (1)量表內(nèi)部一致性 用于危重患者疼痛評估時,CPOT內(nèi)部一致性Cronbach a系數(shù)0.795,用于氣管插管患者和非氣管插管患者分別為0.785和0.812。BPS內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)0.791,用于氣管插管患者和非氣管插管患者分別為0.781和0.812。 (2)組內(nèi)相關(guān)系數(shù) 危重患者CPOT疼痛評分在P0、P1、NP0、NP1等四個時機(jī)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.859；危重患者BPS疼痛評分在四個時機(jī)的ICC為0.803。 (3)重測信度 危重患者在疼痛性護(hù)理操作前與非疼痛性護(hù)理操作前的CPOT評分Pearson相關(guān)系數(shù)r為0.942,P0.001；疼痛性護(hù)理措施前與非疼痛性護(hù)理措施前的BPS評分Pearson相關(guān)系數(shù)r為0.922,P0.001。 (4)評估者間信度 CPOT的評估者間一致性Kappa系數(shù)k為0.973,用于氣管插管和非氣管插管患者時分別為0.985和0.955,P0.001；BPS的評估者間一致性k為0.955,用于氣管插管和非氣管插管患者時分別為0.939和0.977,P0.001。 (二)量表效度 研究對象在不同時機(jī)使用CPOT的評分為1.66±1.87分(0～8分),使用BPS量表的評分為4.70±2.10分(3～11分)。 在疼痛性操作過程中(P1)和非疼痛性操作過程中(NP1),使用CPOT評估的危重患者疼痛得分之間存在顯著性差異,Z=-14.352,P0.001；兩種操作過程中使用BPS評估的疼痛得分之間也存在顯著性差異,Z=-14.440,P0.001。 在疼痛性操作前靜息狀態(tài)(P0)和操作過程中(P1),使用CPOT評估的危重患者疼痛得分之間存在顯著性差異,Z=-14.183,P0.001；兩個時機(jī)使用BPS評估的疼痛得分之間也存在顯著性差異,Z=-14.468,P0.001。在非疼痛性操作前靜息狀態(tài)(NP0)和操作過程中(NP1),使用CPOT評估的危重患者疼痛得分之間的差異不顯著,Z=-1.207,P0.05；兩個時機(jī)使用BPS評估的疼痛得分之間的差異不顯著,Z=-1.845,P0.05。 (三)兩個量表的比較 使用CPOT量表評估的危重患者疼痛得分與使用BPS評估的疼痛得分之間具有顯著的相關(guān)性,Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.949, P0.001. Bland-Altman圖比較兩種評估方法,95%以上的散點位于一致性界限范圍內(nèi)。 (四)量表臨界值 分別將CPOT以≥2分、≥13分為疼痛臨界值, BPS以≥4分、≥5分、≥6分和≥7分為疼痛臨界值,并計算不同疼痛臨界值時兩個量表判斷的患者疼痛情況的一致率,結(jié)果顯示以CPOT≥2分和BPS≥5分時,兩者對患者疼痛的判斷結(jié)果一致率最高,達(dá)到95.9%,此時CPOT與BPS判斷為疼痛的患者分別有259例(42.6%)和244例(40.1%)。 研究結(jié)論 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)與行為疼痛量表(BPS)用于中國危重患者疼痛評估具有較好的信度和效度。兩個量表之間強(qiáng)烈相關(guān)且對危重患者疼痛評估具有良好的一致性。重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)與行為疼痛量表(BPS)均可作為危重患者疼痛評估實踐選擇使用的工具。
【關(guān)鍵詞】：危重患者 疼痛評估 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 行為疼痛量表 信度 效度
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R473
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-16
• 研究背景16-20
• 研究方法20-25
• 1. 研究對象20
• 2. 研究工具20-22
• 3. 研究步驟22-23
• 4. 統(tǒng)計分析23-25
• 研究結(jié)果25-34
• 1. 臨床資料25-28
• 2. 量表信度28-29
• 3. 量表效度29-30
• 4. 兩種評估方法的比較30-31
• 5. 量表臨界值31-32
• 6. 不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)對評分的影響32-34
• 討論34-41
• 結(jié)論41-42
• 參考文獻(xiàn)42-49
• 綜述49-60
• 附錄60-69
• 攻讀碩士學(xué)位期間成果69-70
• 致謝70-71
• 學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明71

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前8條

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本文編號：684689