【摘要】：目的：探討正性、負(fù)性造影劑聯(lián)合經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影(transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography, TVS RT 3D-HyCoSy)對(duì)輸卵管通暢度評(píng)估和宮腔病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。材料和方法：選擇2013年10月～2014年12月來(lái)我院輔助生殖中心及婦科就診的不孕癥患者528例,年齡19～46歲,平均29.5±4.7歲,不孕時(shí)間1-8年,平均(3.2±2.9)年,其中原發(fā)性不孕227例(43.0%),繼發(fā)性不孕301例(57.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除男方不育因素；無(wú)盆腔生殖器官腫瘤；無(wú)內(nèi)分泌異常；無(wú)全身性或心、肺、血管等重要器官疾病。造影操作前所有受檢者均簽署知情同意書,于月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行。其中59例患者于造影檢查后]-3個(gè)月內(nèi)行宮腔鏡檢查。超聲檢查儀器：采用GE Voluson E8超聲診斷儀,具有編碼造影成像技術(shù)(Coded contrast imaging, CCI)。造影探頭為RIC5-9-D,中心頻率5.0-9.0 MHz,機(jī)械指數(shù)0.12～0.18。壓力檢測(cè)儀器：采用YLD-YZ-800U型造影劑注射裝置,測(cè)壓范圍0-90KPa,最大保護(hù)壓力值設(shè)置為5010a。超聲造影劑：正性造影劑采用微泡型造影劑SonoVue (意大利Bracco公司)。59mg六氟化硫凍干粉劑1支注入0.9%生理鹽水5111l配制震蕩成混懸液后備用,造影時(shí)抽取5111l微泡混懸液與20“生理鹽水混合,配置成子宮輸卵管超聲造影劑。負(fù)性造影劑采用0.9%生理鹽水20ml。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：SPF級(jí)昆明小鼠140只,全部雌性,鼠齡6-9周,平均(7±1)周,體質(zhì)量29.1-38.5g,平均(31.2±3.5)g,由我院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供,屏障環(huán)境中常規(guī)飼養(yǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)藥液：SonoVue(意大利Bracco公司),1支白色粉末內(nèi)注入5111l0.9%生理鹽水配制震蕩完成與0.9%生理鹽水15 IIll混合。雪瑞欣(中國(guó)湖南康潤(rùn)藥業(yè)有限公司),1支3ml注射液與0.9%生理鹽水17ml混合。研究方法：1.對(duì)528例不孕癥婦女實(shí)施正性、負(fù)性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy。常規(guī)消毒,宮腔內(nèi)置入12號(hào)Foley's管,氣囊內(nèi)注入1.5-2.5ml生理鹽水并堵閉宮頸內(nèi)口。采用正性造影劑(SonoVue)進(jìn)行子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast-sonography, HyCoSy)前常規(guī)經(jīng)陰道超聲掃查子宮及雙側(cè)卵巢空間位置、有無(wú)病變并觀察移動(dòng)度,盆腔內(nèi)有無(wú)積液、粘連帶或鈣化灶等。輸卵管注液三通管一端連接壓力檢測(cè)儀,一端連接超聲造影劑注射裝置,一端連接宮腔內(nèi)置管備用。隨后啟動(dòng)3D模式鍵,調(diào)節(jié)最大扇角179。、容積角度120。即最大范圍容積框,將子宮、雙側(cè)卵巢置于容積框內(nèi),進(jìn)行3D預(yù)掃描。確定感興趣區(qū)位于容積框內(nèi)后,激活4D鍵并啟動(dòng)造影,迅速調(diào)節(jié)重建框至最大,當(dāng)儀器時(shí)間指示條顯示開始自動(dòng)動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)時(shí),開啟壓力檢測(cè)儀并經(jīng)三通管的造影劑注入端口持續(xù)緩慢向?qū)m腔內(nèi)推注正性造影劑。時(shí)間顯示記錄結(jié)束或動(dòng)態(tài)造影圖像滿意后即可將動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)集存儲(chǔ)于儀器硬盤內(nèi)。隨后激活3D鍵,采集1-2個(gè)靜態(tài)3D造影數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)。輸卵管造影完成后,立即在二維超聲造影狀態(tài)下觀察造影劑在雙側(cè)卵巢周圍的包繞情況及在盆腔內(nèi)彌散的均勻度,并3D容積采集造影劑在盆腔的分布情況。記錄正性造影劑的注入量及返流量,推注壓力及患者疼痛程度。隨后略縮小水囊,經(jīng)導(dǎo)管勻速注入負(fù)性造影劑(生理鹽水),充盈宮腔并保持一定膨脹度。二維超聲分別從縱、橫切面連貫掃查宮腔,觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜面光整程度及有無(wú)病變并進(jìn)行子宮3D成像。記錄宮腔病變的位置、大小、形態(tài)、回聲、與內(nèi)膜的關(guān)系及內(nèi)部血供等。完成宮腔造影后稍增加推注壓力推注造影劑,觀察宮角至輸卵管內(nèi)造影劑流動(dòng)、卵巢周圍是否有造影劑溢出、盆腔液體內(nèi)是否有集聚以及盆腔卵巢周圍有無(wú)異�；芈晭У取Ｈ吭煊皵�(shù)據(jù)均存儲(chǔ)于儀器硬盤內(nèi)以備后期分析。撤管后囑患者休息、留觀20分鐘～30分鐘。造影完成后,調(diào)出正性造影劑容積造影數(shù)據(jù)集,觀察造影劑在子宮輸卵管及盆腔流動(dòng)的整個(gè)過(guò)程,通過(guò)子宮輸卵管顯影形態(tài)、卵巢及子宮周圍造影劑包繞、盆腔造影劑彌散、造影劑逆流情況以及造影劑推入量及返流量、推注壓力及患者的疼痛程度等綜合分析評(píng)估輸卵管通暢度,判斷宮腔病變情況。負(fù)性造影劑造影圖像分析,主要觀察宮腔病變并判斷病變性質(zhì),其次觀察宮腔內(nèi)液體流動(dòng)方向及速度、輸卵管內(nèi)液體流動(dòng)情況、卵巢周邊是否存在噴射狀溢出、盆腔液體有無(wú)異常積聚以及其內(nèi)有無(wú)異常光帶等。全部造影結(jié)果與宮腔鏡對(duì)照,分析兩種造影劑聯(lián)合造影診斷宮腔病變的準(zhǔn)確性,診斷結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果對(duì)比用敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值表示,兩者診斷結(jié)果的一致性用Kappa檢驗(yàn),診斷結(jié)果差別采用#檢驗(yàn),以P0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.對(duì)正性、負(fù)性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy中評(píng)估輸卵管通暢度及宮腔病變進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。同組528例不孕癥患者,剔除切除一側(cè)輸卵管13例、圖像質(zhì)量差46例,選取造影數(shù)據(jù)采集規(guī)范,操作流程一致的HyCoSy病例350例,且實(shí)施造影操作者及推注造影劑人員相同,均為有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師。經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),按同一診斷標(biāo)準(zhǔn)和隨機(jī)排列順序選取HyCoSy后的病例,由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師A及初學(xué)的低年資醫(yī)師B調(diào)出儀器存儲(chǔ)的HyCoSy圖像結(jié)合造影時(shí)紀(jì)錄的注入造影劑壓力、注入造影劑量和反流量以及疼痛度等的數(shù)據(jù),進(jìn)行獨(dú)立分析評(píng)估。對(duì)兩者診斷結(jié)果的一致性采用#檢驗(yàn),以P0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.對(duì)SPF級(jí)昆明小鼠腹腔注入正性造影劑,檢驗(yàn)正性造影劑對(duì)盆腔臟器的安全性。140只SPF級(jí)昆明小鼠隨機(jī)分為四組,實(shí)驗(yàn)A組、實(shí)驗(yàn)B組及對(duì)照組每組各40只,空白組20只。采用腹腔注射的方法,實(shí)驗(yàn)A組注入超聲造影劑SonoVue 5ml.實(shí)驗(yàn)B組注入超聲造影劑雪瑞欣5ml,對(duì)照組注入0.9%生理鹽水5ml,空白組不予任何處理,各小鼠注射后置于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室屏障設(shè)施中常規(guī)飼養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各組分別于注射后3天、7天、14天、21天隨機(jī)處死10只小鼠,空白組于相同時(shí)間內(nèi)處死5只小鼠。對(duì)處死后各小鼠盆腔組織器官進(jìn)行大體病理觀察,記錄子宮輸卵管形態(tài)、漿膜面光滑度及色澤,與周圍組織有無(wú)粘連、盆腔有無(wú)積液等。切取一側(cè)子宮角及輸卵管、卵巢及周圍結(jié)締組織,置于10%甲醛溶液中固定,常規(guī)取材、制片(切片厚度約2μm),HE染色。光學(xué)顯微鏡下觀察子宮及輸卵管腔有無(wú)擴(kuò)張或粘連、腔壁組織結(jié)構(gòu)層次是否清晰,有無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),子宮內(nèi)膜及輸卵管粘膜有無(wú)充血水腫等。分析各組間病理結(jié)果的差別是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：1.不孕癥患者528例共1056條輸卵管,剔除異位妊娠手術(shù)切除的輸卵管13條,納入研究1043條。輸卵管通暢度結(jié)果分為通暢、通而不暢、阻塞。正性造影劑造影評(píng)估結(jié)果：通暢輸卵管434條,通而不暢輸卵管368條,阻塞輸卵管241條,其中近端阻塞129條,中遠(yuǎn)端阻塞112條。宮腔形態(tài)正常、宮腔面光滑137例；子宮畸形36例,粘膜下肌瘤5例,內(nèi)膜息肉16例,宮腔粘連58例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室12例。無(wú)子宮肌層及宮旁靜脈叢造影劑逆流319例,肌層少量造影劑逆流151例,肌層與宮旁靜脈叢明顯造影劑逆流68例。負(fù)性造影劑造影評(píng)估結(jié)果：宮腔形態(tài)正常、宮腔面光滑333例；子宮畸形36例,子宮粘膜下肌瘤4例,子宮內(nèi)膜息肉48例,宮腔粘連94例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室13例。盆腔液體增加后發(fā)現(xiàn)盆腔粘連帶16例,其中4例包裹輸卵管傘部。正性、負(fù)性造影劑發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變發(fā)現(xiàn)率分別為24.1%(127例)和36.9%(195例)。Kappa系數(shù)檢驗(yàn),正性造影劑宮腔造影與宮腔鏡結(jié)果一致性差(Kappa值=0.087),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；負(fù)性造影劑宮腔造影與宮腔鏡結(jié)果一致性好(Kappa值=0.781),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。負(fù)性造影劑宮腔造影診斷宮腔內(nèi)病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.1%、80.0%、98.1%、80.0%。2.納入研究的350例患者共700條輸卵管。對(duì)于輸卵管通暢度兩位醫(yī)師評(píng)估結(jié)果分別為：A醫(yī)師評(píng)估輸卵管通暢327條,通而不暢282條,近端不通43條,中遠(yuǎn)端不通48條。B醫(yī)師評(píng)估輸卵管通暢334條,通而不暢276條,近端不通43條,中遠(yuǎn)端不通47條。Kappa系數(shù)檢驗(yàn),兩者診斷結(jié)果具有一致性(Kappa值=0.977),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。對(duì)子宮畸形及宮腔內(nèi)病變兩醫(yī)師診斷結(jié)果分別為：A醫(yī)師發(fā)現(xiàn)子宮畸形23例,內(nèi)膜息肉29例,宮腔粘連51例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室8例。B醫(yī)師發(fā)現(xiàn)子宮畸形23例,內(nèi)膜息肉28例,宮腔粘連54例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室7例。兩者間發(fā)現(xiàn)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3.實(shí)驗(yàn)A組、實(shí)驗(yàn)B組、對(duì)照組、空白組小鼠共140份子宮、輸卵管、卵巢標(biāo)本,病理檢查顯示各組均出現(xiàn)部分子宮標(biāo)本不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。其中空白組的3天、7天、14天、21天炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率依次為20%、0、0和40%。實(shí)驗(yàn)A組的3天亞組、7天亞組、14天亞組、21天亞組的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率依次為10%、20%、0和20%,亞組間炎癥反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。實(shí)驗(yàn)B組的3天亞組、7天亞組、14天亞組、21天亞組的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率依次為20%、20%、10%和0,亞組間炎癥反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。對(duì)照組的3天亞組、7天亞組、14天亞組、21天亞組的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率依次為30%、10%、0和20%,亞組間炎癥反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。各相同時(shí)間段,實(shí)驗(yàn)A組、實(shí)驗(yàn)B組及對(duì)照組三組之間炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論：1. TVS RT 3D-HyCoSy中正性、負(fù)性造影劑聯(lián)合應(yīng)用可準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢度,進(jìn)一步提高宮腔病變的準(zhǔn)確性。正性造影劑可清晰的顯示宮腔形態(tài)、輸卵管在盆腔內(nèi)的空間走行及形態(tài)、顯示造影劑在卵巢周圍包繞、盆腔內(nèi)彌散和造影劑逆流的影像；結(jié)合造影劑推注壓力和返流量以及推注造影劑使患者產(chǎn)生的疼痛程度等非影像指標(biāo),綜合分析可準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管的通暢度,并可準(zhǔn)確診斷子宮畸形；但當(dāng)發(fā)生明顯造影劑逆流或造影劑的“偽像”則影響宮腔形態(tài)和宮腔內(nèi)病變的觀察。負(fù)性造影劑可清晰顯示宮腔內(nèi)病變,尤其對(duì)體積較小的內(nèi)膜息肉及宮腔粘連的診斷優(yōu)于正性造影劑。負(fù)性造影劑造影還可提供盆腔粘連的診斷信息,通過(guò)盆腔液體的映襯可部分顯示傘端粘連及盆腔粘連情況。正性、負(fù)性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy可為臨床對(duì)生殖道病變的整體綜合評(píng)估提供有價(jià)值的信息。2.在正性、負(fù)性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy中,初學(xué)的低年資醫(yī)師與有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師相比較,對(duì)輸卵管通暢度評(píng)估、子宮畸形及宮腔病變發(fā)現(xiàn)率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但初學(xué)者對(duì)輸卵管通而不暢的評(píng)估準(zhǔn)確性略低于高年資醫(yī)師。3. Sonovue和雪瑞欣兩種正性造影劑及生理鹽水注入昆明小鼠盆腔內(nèi),大體標(biāo)本和光鏡結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與空白組對(duì)照差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)A組、實(shí)驗(yàn)B組、對(duì)照組和空白組中均存在部分個(gè)例出現(xiàn)子宮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的現(xiàn)象,但四組間發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,正性造影劑運(yùn)用于子宮輸卵管超聲造影安全、無(wú)損傷。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R445.1;R575.62
【圖文】：

調(diào)出正性造影劑造影容積數(shù)據(jù)集，觀察造影劑在子宮輸卵管逡逑及盆腔流動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，通過(guò)子宮輸卯管顯影形態(tài)、卵巢及子宮周圍造影劑包逡逑繞、盆腔造影劑彌散、造影劑逆流情況Ｗ及造影劑推入量及返流量、推注壓力逡逑及患者的疼痛程度等綜合分析評(píng)估輸卵管通暢度，判斷宮腔病變情況。負(fù)性造逡逑影劑造影圖像分析，主要觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜光整程度Ｗ及有無(wú)病變并判斷病逡逑變性質(zhì)，其次觀察宮腔內(nèi)液體向輸卵管內(nèi)流動(dòng)情況及速度、、卵巢周邊是否存逡逑在溢出的液體、盆腔液體有無(wú)異常聚集Ｗ及其內(nèi)異常光帶等。逡逑１．５造影圖像分析逡逑１．５．１正性造影劑造影逡逑

調(diào)出正性造影劑造影容積數(shù)據(jù)集，觀察造影劑在子宮輸卵管逡逑及盆腔流動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，通過(guò)子宮輸卯管顯影形態(tài)、卵巢及子宮周圍造影劑包逡逑繞、盆腔造影劑彌散、造影劑逆流情況Ｗ及造影劑推入量及返流量、推注壓力逡逑及患者的疼痛程度等綜合分析評(píng)估輸卵管通暢度，判斷宮腔病變情況。負(fù)性造逡逑影劑造影圖像分析，主要觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜光整程度Ｗ及有無(wú)病變并判斷病逡逑變性質(zhì)，其次觀察宮腔內(nèi)液體向輸卵管內(nèi)流動(dòng)情況及速度、、卵巢周邊是否存逡逑在溢出的液體、盆腔液體有無(wú)異常聚集Ｗ及其內(nèi)異常光帶等。逡逑１．５造影圖像分析逡逑１．５．１正性造影劑造影逡逑

造影過(guò)程中無(wú)子宮化層或／和宮旁靜脈叢造影劑逆流３０９例，占５８．５％；發(fā)逡逑生造影劑逆流２１９例，占４１．５％，其中少量逆流１５１例，大量逆流６８例。具體逡逑分布見圖１－５。逡逑２．２推注造影劑壓力逡逑根據(jù)造影劑推注裝置記錄的壓力值，造影過(guò)程中推注壓力�。玻保独�，占逡逑４０．９％；壓力中１９５例，占３６．９％；壓力大１１７例，占２２．２％。具體分布見圖１－６。逡逑２．３不良反應(yīng)逡逑患者自宮腔置管后即出現(xiàn)不同程度下腹疼痛，０級(jí)有４７例，占８．９％；邋Ｉ級(jí)逡逑４２１例，占７９．７％；邋ＩＩ級(jí)５１例，占９．７％；阻級(jí)９例，占１．７％。具體分布見圖逡逑１－７。Ｉ級(jí)疼痛患者休息１０？２０分鐘可緩解，ＩＩ？ＩＩＩ級(jí)疼痛患者給予下腹部暖宮逡逑的局部物理療法，休息３０？６０分鐘癥狀可緩解。全部患者未出現(xiàn)造影劑不良反逡逑應(yīng)。逡逑愈９Ｐ菅通巧度逡逑□通暢邐■通而不暢逡逑□近

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2764339