本文關(guān)鍵詞：國外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及其對護(hù)理學(xué)的啟示，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

中華護(hù)理雜志20第年卷第4卷第14491月第19；綜述；國外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及其對護(hù)理學(xué)的啟示；于海容；【關(guān)鍵詞】；教育，醫(yī)學(xué)；；教育，護(hù)理；；敘事；；綜述文獻(xiàn)；姜安麗；【Keywords】Education，Medi；2001年1月，美國內(nèi)科醫(yī)生Charon在《內(nèi)科；報》（AnnInternMed）上發(fā)表“敘事醫(yī)學(xué)；談話），以提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對患者的照

中華護(hù)理雜志20第年卷第4卷第14491月第19期20141期年

綜述

國外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及其對護(hù)理學(xué)的啟示

于海容

【關(guān)鍵詞】

教育，醫(yī)學(xué)；

教育，護(hù)理；

敘事；

綜述文獻(xiàn)

姜安麗

【Keywords】Education，Medical；Education，Nursing；Narration；ReviewLiterature

2001年1月，美國內(nèi)科醫(yī)生Charon在《內(nèi)科學(xué)年

報》（AnnInternMed）上發(fā)表“敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理”一文，首次提出“敘事醫(yī)學(xué)（NarrativeMedi-

談話），以提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對患者的照護(hù)水平，可以看作敘事醫(yī)學(xué)教育概念的雛形。

與敘事醫(yī)學(xué)教育相類似的術(shù)語有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構(gòu)教育者和學(xué)生的故事、經(jīng)歷，達(dá)到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點在于它們都是通過“敘事”這一質(zhì)性過程，再現(xiàn)敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質(zhì)是一種描述經(jīng)驗，解釋現(xiàn)象的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法［7］，敘事醫(yī)學(xué)教育則通常被認(rèn)為是以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開展敘事醫(yī)學(xué)實踐的臨床醫(yī)生為目的的完整教學(xué)過程。

cine）”的概念［1］。同年10月，Charon發(fā)表文章，正式發(fā)

起了“敘事醫(yī)學(xué)”運動［2］�！皵⑹箩t(yī)學(xué)”指的是一種醫(yī)療模式，在該模式中具有“敘事能力（NarrativeCom-

petence）”的臨床醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者的

故事和困境”，來為其提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)［2］。近年來，敘事醫(yī)學(xué)教育在國外高等醫(yī)學(xué)院校逐漸興起。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會統(tǒng)計，在2009年調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，至少有59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課［3］。本文綜述了國外高等醫(yī)學(xué)院校敘事醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展情況，以期為國內(nèi)護(hù)理學(xué)科開展敘事教育提供參考。

2敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)

Charon［8］在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展的敘事醫(yī)

1

敘事醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念

學(xué)教學(xué)項目中提出，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認(rèn)知沖突，多視角看待疾病事件，設(shè)想疾病結(jié)局，采取一定行動”。由此可以看出，以上作為該項目目標(biāo)的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯(lián)系。在哥倫比亞大學(xué)開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項目中，包括1項以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的寫作訓(xùn)練。該訓(xùn)練的目的僅聚焦于提高實習(xí)生在整個項目中對于評估過程、數(shù)據(jù)收集和臨床質(zhì)疑的反思［9］。目前，國外各醫(yī)學(xué)高校開展的眾多形式敘事醫(yī)學(xué)教育尚未形成統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內(nèi)涵開展相關(guān)的教學(xué)活動�！皵⑹履芰Α辈恢皇呛唵蔚臏贤ń涣鞴适�，而是要求醫(yī)生幫助患者通過對“疾苦”的敘事來建構(gòu)疾病的意義。該能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中提升其共情

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2001年，Charon［2］將“敘事醫(yī)學(xué)”定義為：具備敘

事能力的醫(yī)生開展的，能夠提供人道且有效診療活動的醫(yī)療模式。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力。對醫(yī)生與自身、患者、同事和社會之間發(fā)生的敘事活動有所影響。通過對該能力的培養(yǎng)，有助于實現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實現(xiàn)職業(yè)自省，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)”的目的［4］。在敘事醫(yī)學(xué)的實施過程中，醫(yī)生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進(jìn)而代表患者的利益去進(jìn)行醫(yī)療活動［2］�！皵⑹箩t(yī)學(xué)教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過特定的訓(xùn)練方法（如精細(xì)閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的

DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.01.021作者單位：200433

上海市

第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院

通信作者：姜安麗．E-mail：aljiang00@163.com

于海容：女，本科（碩士在讀），E-mail：846866942@qq.com

2013-06-13收稿

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綜述

第中華護(hù)理雜志年1年月第中華護(hù)理雜志49卷第1期2014201449卷第1期

能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和對自我行為的反思［4］。

校開展的敘事醫(yī)學(xué)教育雖都圍繞著培養(yǎng)“敘事能力”為目標(biāo)，但各自的教學(xué)策略有所不同，總體情況可進(jìn)行以下分類。

3敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法

教學(xué)方法是師生為完成一定的教學(xué)任務(wù)，在共

4.1依托課程教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育

部分高校將敘事醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)課程結(jié)合，在

同活動中所采用的教學(xué)方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫(yī)學(xué)教育中，主要采用的教學(xué)方法有精細(xì)閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。

課堂教學(xué)的過程中通過一定的教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力。美國梅佑醫(yī)學(xué)院就利用解剖課，鼓勵學(xué)生將其課堂上的體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國倫敦國王學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程通過基于人文主義的文學(xué)閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生和參加繼續(xù)教育臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力［20］。

3.1精細(xì)閱讀

即通過對不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀，以

培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽和理解能力，實現(xiàn)“參與”這一過程［11］。Charon［8］在她《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStories

ofIllness）一書中提出，將“文學(xué)敘事學(xué)”（即對故事

如何構(gòu)建、講述、進(jìn)展、理解的研究）應(yīng)用于精細(xì)閱讀這一方法之中。她根據(jù)醫(yī)學(xué)的敘事特點，提出了精細(xì)閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景、要求，明確了精細(xì)閱讀對文學(xué)作品及相關(guān)素材的研究角度。我國學(xué)者楊曉霖［12］認(rèn)為，結(jié)合敘事學(xué)基礎(chǔ)知識，將文學(xué)作品中疾病故事與醫(yī)學(xué)疾病敘事閱讀納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關(guān)的作品，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。

4.2依托實踐項目的敘事醫(yī)學(xué)教育

目前，國外高校開展的敘事醫(yī)學(xué)教育大部分基

于綜合性教學(xué)實踐項目展開。美國哥倫比亞大學(xué)針對實習(xí)生開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學(xué)針對一年級學(xué)生8周社區(qū)見習(xí)開設(shè)的“實踐性融入式體驗（PracticalImmer-

sionExperience，PIE）”［17］、美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院

“以家庭為中心的體驗（FamilyCenteredExperience，

FCE）”［16］等教學(xué)活動雖然主題、實施方案略有不同，

但均是借助各項目提供的平臺，通過敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，使學(xué)生在達(dá)到某一課程培養(yǎng)目標(biāo)的同時，提高自身的敘事能力。

3.2反思性寫作

美國學(xué)者Kerr［13］指出，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的反思

性寫作是“以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的的對自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作”，并認(rèn)為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過反思性寫作這一教學(xué)方法，可以幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生完成敘事醫(yī)學(xué)中“表現(xiàn)（representation）”這一過程，使其主動地表達(dá)自己并評價和分享自身的經(jīng)歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過反思性寫作培養(yǎng)臨床醫(yī)生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫(yī)生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗。而在國外高等醫(yī)學(xué)院校針對醫(yī)學(xué)生開展的敘事醫(yī)學(xué)教育中，教師則為學(xué)生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學(xué)生更深入地挖掘患者的內(nèi)心體驗［14-17］。

4.3依托跨專業(yè)合作的敘事醫(yī)學(xué)教育

跨專業(yè)教育是指來自兩個或兩個以上不同專

業(yè)的學(xué)生通過共同上課和互動來了解對方的職業(yè)角色［21］。美國哥倫比亞大學(xué)整合口腔學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)四個學(xué)院的老師和學(xué)生開展了“健康、疾苦和健康照護(hù)的文化”主題研討會。研討會采用精讀指定材料，潤色寫作內(nèi)容，組織小組討論等方式，對不同醫(yī)療領(lǐng)域的問題交換想法和意見［22］，將敘事醫(yī)學(xué)教育拓展到醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員和學(xué)生。這一策略有助于不同專業(yè)學(xué)生了解彼此職業(yè)角色間的異同，培養(yǎng)同事間的敘事能力，從而實現(xiàn)工作中團(tuán)隊的高效合作。

4敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)策略

教學(xué)策略是為達(dá)到教學(xué)目的和任務(wù)，組織與協(xié)

5敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源

教學(xué)資源指的是支持學(xué)習(xí)的資源，包括支持學(xué)

調(diào)教學(xué)活動而進(jìn)行的謀劃［18］。目前，國外各醫(yī)科院

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與教的系統(tǒng)和教學(xué)材料與環(huán)境［23］。目前，敘事醫(yī)學(xué)教

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綜述

學(xué)資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發(fā)。敘事素材可以是不同體裁的文學(xué)作品，例如小說、散文、詩歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據(jù)素材內(nèi)容不同，將國外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關(guān)于醫(yī)生負(fù)面形象的敘事；③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說；④患者關(guān)于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識的疾病敘事。美國學(xué)者Helle［24］專門進(jìn)行了照片在敘事醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的研究，通過攝影理論和敘事理論的結(jié)合，分析了視覺教學(xué)的優(yōu)點及照片應(yīng)用于敘事教學(xué)中可能存在的問題。

訓(xùn)練項目結(jié)束后，學(xué)生通過回答由7個開放式問題組成的問卷完成對自己的評價［15］。

77.1

對護(hù)理學(xué)的啟示

將“敘事醫(yī)學(xué)”的觀念引入護(hù)理專業(yè)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和衛(wèi)生政策改革，我國的

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自20世紀(jì)80年代以來，對醫(yī)學(xué)技術(shù)的重視程度越來越高，但卻從某種程度上忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性。在此社會背景下，敘事醫(yī)學(xué)對于和諧醫(yī)療環(huán)境的形成顯現(xiàn)出了一定的積極作用［32］。在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護(hù)患者的機(jī)會更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求［33］，而國內(nèi)尚少有研究將敘事醫(yī)學(xué)的有關(guān)概念引入護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域。因此，我國護(hù)理研究者可嘗試在學(xué)習(xí)借鑒敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)理論和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，將其與護(hù)理專業(yè)特點有機(jī)結(jié)合，以培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生的敘事能力，使其能夠理解和回應(yīng)患者的故事和困境。在護(hù)理活動中運用移情，與患者進(jìn)行深入有效的溝通和交流，并通過對自我行為的不斷反思，來提高護(hù)理照護(hù)水平。這一能力的培養(yǎng)不僅有助于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的貫徹落實，更有助于為患者提供更為人性化的護(hù)理照護(hù)。

66.1

敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)評價評價內(nèi)容

敘事醫(yī)學(xué)教育目的在于培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生

的敘事能力，因此教學(xué)效果評價的內(nèi)容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓(xùn)者對于患者及其工作的態(tài)度，臨床工作早期的習(xí)慣和愿望，學(xué)科知識的保留、表達(dá)和反思他們所見所感的能力，行醫(yī)過程中的歸屬感及人文領(lǐng)域非認(rèn)知方面的專業(yè)能力，如是否擁有誠信，富有同情心，為患者負(fù)責(zé)［25］等。

7.2為跨專業(yè)教育的開展搭建平臺

目前跨專業(yè)教育和團(tuán)隊合作精神變得愈來愈重

6.2評價形式和方法

目前敘事教學(xué)效果評價的形式主要可以歸納為

要，但現(xiàn)存的很多政策和學(xué)術(shù)問題都限制了不同專業(yè)間合作的可能［21］。敘事醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)結(jié)合而形成的教學(xué)模式可以吸收跨專業(yè)教育這一理念，為其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的開展搭建平臺，在培養(yǎng)不同專業(yè)學(xué)生敘事能力的同時，也培養(yǎng)整個醫(yī)療領(lǐng)域的團(tuán)隊合作精神。而其具體開展形式，應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國衛(wèi)生政策及護(hù)理教育現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)一步的研究探討。

以下4種：①教師對學(xué)生的評價；②患者對學(xué)生的評價；③同學(xué)之間的互評；④自我評價。有研究［25］認(rèn)為，對醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)評價最有根據(jù)的來源是患者，因為他們能夠真正體驗醫(yī)生的這種素質(zhì)；另一方面，患者和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療知識上的不平等性，使其對醫(yī)生的評價略有困難，可以通過同行（或同學(xué)）評價進(jìn)行補充。

不同的評價內(nèi)容決定不同的評價方法。對于學(xué)生敘事能力的評價，主要運用觀察、問卷、訪談等方法，其中運用最多的是問卷法。根據(jù)回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式（結(jié)構(gòu)式）和開放式（非結(jié)構(gòu)式）兩種。封閉式問卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫(yī)務(wù)工作者導(dǎo)向量表（thePatient-

7.3構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式

培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式是在敘事學(xué)等相關(guān)理論的指導(dǎo)下，為培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力而設(shè)計的教學(xué)活動程序框架和教學(xué)策略體系。但目前國內(nèi)外尚未出現(xiàn)有關(guān)該領(lǐng)域具體可操作的教學(xué)模式。針對這一現(xiàn)狀，今后研究者應(yīng)運用多種科學(xué)研究方法，通過對相關(guān)理論、概念進(jìn)一步的分析整合，從理論基礎(chǔ)、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)策略與方法、教學(xué)程序框架和教學(xué)評價等要素［33］出發(fā)，構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式。

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PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評審

評價表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問卷要求學(xué)生寫出自己的情況或看法，例如，在美國哥倫比亞大學(xué)開展的“個人疾病敘事”反思性寫作

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綜述

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（本文編輯王雅西）

86ChinJNurs，January2014，Vol49，No．1

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