本文選題：集束化護(hù)理 + ICU��； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2015年碩士論文

【摘要】：重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit, ICU)患者因?yàn)榧膊∫蛩鼗蛑委熜枰獣?huì)削弱或干擾患者的眼保護(hù)機(jī)制,導(dǎo)致暴露性角膜病變發(fā)生率高。暴露性角膜病變(Exposure Keratopathy)是由于角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中,引起干燥、上皮脫落,進(jìn)而繼發(fā)感染的角膜病變,嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致角膜穿孔,甚至失明,將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者不同程度的結(jié)膜水腫進(jìn)而發(fā)生眼瞼閉合不全。另外此類患者常需使用鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌肉阻滯藥物,會(huì)導(dǎo)致瞬目運(yùn)動(dòng)受損,抑制眼輪匝肌收縮,從而影響眼瞼閉合。眼瞼閉合不全是暴露性角膜病變發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道了多種干預(yù)措施(醫(yī)用膠帶粘貼眼瞼、使用眼用制劑及聚乙烯薄膜等)對(duì)暴露性角膜病變的預(yù)防效果,到目前為止,沒(méi)有一種干預(yù)措施單獨(dú)使用就能預(yù)防暴露性角膜病變,包括眼部評(píng)估、眼部清潔及保持眼瞼閉合等多項(xiàng)干預(yù)措施的綜合實(shí)施可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生,但對(duì)如何實(shí)施仍然沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。國(guó)外的研究機(jī)構(gòu)雖制定了ICU患者眼部護(hù)理指南,如澳大利亞新南威爾士州臨床創(chuàng)新研究所(The Agency for Clinical Innovation, ACI)于2014年制定發(fā)布了《ICU患者眼部護(hù)理指南》,但該指南聲明由于缺乏高質(zhì)量的ICU患者暴露性角膜病變預(yù)防的研究,其推薦意見(jiàn)需謹(jǐn)慎采納,因此指南的科學(xué)性及有效性需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。國(guó)內(nèi)在ICU患者暴露性角膜病變預(yù)防方面的研究多局限于經(jīng)驗(yàn)護(hù)理,還沒(méi)有建立相關(guān)的指南或規(guī)范,對(duì)如何將國(guó)際指南用于臨床實(shí)踐還未見(jiàn)相關(guān)的研究報(bào)道。集束化護(hù)理是將一組證據(jù)級(jí)別高,經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的措施組成一個(gè)集束,其共同實(shí)施的效果要好于單一措施的實(shí)施。集束化護(hù)理可將綱領(lǐng)性的指南轉(zhuǎn)化為具體的臨床實(shí)踐,使“指南”與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合,確保了指南中最佳措施實(shí)施的有效性,已在ICU的多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用均取得了較好的干預(yù)效果,目前未見(jiàn)集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU患者暴露性角膜病變預(yù)防的研究。本研究計(jì)劃在調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知信行基礎(chǔ)上,通過(guò)大量查閱文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)際構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案,并驗(yàn)證其對(duì)ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的預(yù)防效果。目的1調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度、行為的現(xiàn)狀,為采取規(guī)范的預(yù)防措施提供依據(jù)。2 構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案。3 驗(yàn)證集束化護(hù)理方案對(duì)ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的預(yù)防效果。方法1 ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防知信行的調(diào)查分析1.1研究對(duì)象采取便利抽樣的方法,選擇2008年廣東省衛(wèi)生廳與香港醫(yī)院管理局聯(lián)合培養(yǎng)的重癥監(jiān)護(hù)�？谱o(hù)士所在科室的ICU護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。1.2研究工具自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,共分為三部分。第1部分為調(diào)查對(duì)象一般資料。第2部分自行設(shè)計(jì)眼部并發(fā)癥預(yù)防知信行問(wèn)卷,經(jīng)預(yù)調(diào)查,測(cè)得知識(shí)部分問(wèn)卷每個(gè)條目的臨界比率值達(dá)P0.01水平,說(shuō)明每個(gè)條目均能鑒別不同研究對(duì)象的反應(yīng)程度；態(tài)度部分問(wèn)卷Cronbach's a系數(shù)0.735；行為部分問(wèn)卷Cronbach's a系數(shù)0.741,說(shuō)明問(wèn)卷信度良好。問(wèn)卷分為知識(shí)、態(tài)度及行為三個(gè)維度。知識(shí)部分：涉及眼部并發(fā)癥基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等共13個(gè)條目,總分13分。態(tài)度部分：是關(guān)于護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度,共4個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分4-20分。行為部分：是護(hù)士預(yù)防眼部并發(fā)癥采取的行為,共10個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：總分10-50分,同時(shí)需選擇眼部清潔工具、所用溶液及方法,并寫(xiě)出常用眼藥水及眼藥膏名稱。第3部分是調(diào)查影響護(hù)士實(shí)施眼部并發(fā)癥預(yù)防措施的困難因素。1.3研究方法1.3.1調(diào)查步驟選取目前仍在ICU病房工作的23名重癥監(jiān)護(hù)�？谱o(hù)士作為調(diào)查員。2014年9月5日廣東省第五屆高級(jí)護(hù)理實(shí)踐大會(huì)召開(kāi)時(shí),由研究者本人對(duì)參會(huì)的18名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一面授培訓(xùn),說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容和方法,并對(duì)調(diào)查中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及采取的措施提前告知。然后研究者先向調(diào)查員發(fā)郵件再次確認(rèn)是否可參與調(diào)查,收到確認(rèn)郵件后發(fā)放正式調(diào)查問(wèn)卷的電子版。由調(diào)查員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)研究對(duì)象人數(shù),此人數(shù)作為應(yīng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷數(shù)報(bào)研究者留存,然后向研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷,現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查問(wèn)卷的完整性,明顯呈規(guī)律性作答的視為無(wú)效問(wèn)卷。調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員將實(shí)際回收問(wèn)卷寄給研究者。1.3.2統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析,用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示,兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較使用t檢驗(yàn),多個(gè)樣本均數(shù)比較使用單因素方差分析。P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2 構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案文獻(xiàn)檢索策略：納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象：入住ICU,年齡≥18歲的患者；②干預(yù)措施：采取一種或多種眼部護(hù)理措施；③結(jié)局指標(biāo)：暴露性角膜病變的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；④文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為英文及中文,無(wú)年限限定。排除標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象年齡18歲；有眼部損傷或眼部疾病史；②數(shù)據(jù)不全的摘要、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,英文數(shù)據(jù)庫(kù)有：PubMed、Science Direct數(shù)據(jù)庫(kù)及Google Scholar。中文數(shù)據(jù)庫(kù)有：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)。先對(duì)檢索后的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,對(duì)于初步納入的文獻(xiàn)再閱讀全文,優(yōu)先選擇指南、Meta分析、RCT研究。3 集束化護(hù)理預(yù)防ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的效果評(píng)價(jià)3.1研究?jī)?nèi)容3.1.1研究對(duì)象采用便利抽樣的方法,將南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房作為研究開(kāi)展的地點(diǎn),將2014年7月至9月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對(duì)照組研究對(duì)象,2015年1月至3月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者作為干預(yù)組研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥18歲；②ICU住院時(shí)間超過(guò)24h；③患者情況滿足以下條件：a)瞬目運(yùn)動(dòng)消失或減弱(5次/11)；b)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)①眼瞼病變、缺損及眼部損傷；②既往有眼部疾病或手術(shù)史；③入院第一次角膜熒光素染色檢查陽(yáng)性。終止研究標(biāo)準(zhǔn)①意識(shí)清醒,恢復(fù)正常瞬目運(yùn)動(dòng)；②角膜熒光素染色檢查陽(yáng)性；③眼部感染；④病人轉(zhuǎn)出或死亡。失訪標(biāo)準(zhǔn) ①執(zhí)行眼部護(hù)理措施不足24h；②研究對(duì)象家屬提出中途退出研究。3.1.2干預(yù)方法3.1.2.1對(duì)照組干預(yù)方法①根據(jù)科室眼部護(hù)理指引,護(hù)士對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行常規(guī)眼部護(hù)理：包括每班評(píng)估眼瞼閉合及結(jié)膜水腫情況、眼部清潔1/4h、對(duì)眼瞼不能閉合的患者采用膠帶粘貼眼瞼或使用聚乙烯薄膜覆蓋雙眼,對(duì)于不能使用聚乙烯薄膜的患者采用潤(rùn)舒滴眼液滴雙眼,頻率根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。②護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)不定期查房時(shí)對(duì)眼部護(hù)理執(zhí)行不正確的情況予以糾正。③患者眼部出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并在護(hù)理文書(shū)上記錄。3.1.2.2干預(yù)組干預(yù)方法①人員教育對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施集體實(shí)施的理念。培訓(xùn)方式采取理論與實(shí)踐相結(jié)合,理論培訓(xùn)內(nèi)容包括眼部解剖、眼保護(hù)機(jī)制,集束化護(hù)理方案內(nèi)容及實(shí)施方法,共4個(gè)學(xué)時(shí)。操作培訓(xùn)采用小組培訓(xùn)的形式,內(nèi)容包括眼用制劑的使用方法、聚乙烯薄膜貼附方法及標(biāo)準(zhǔn)、眼部評(píng)估及清潔方法。先由研究者本人對(duì)12個(gè)組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn),然后由組長(zhǎng)對(duì)相應(yīng)的組員培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,確保質(zhì)量。②由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)集束化護(hù)理方案對(duì)研究對(duì)象實(shí)施規(guī)范的眼部護(hù)理,患者眼部出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并在護(hù)理文書(shū)上記錄。③由研究者對(duì)眼部護(hù)理措施進(jìn)行每日核查,并每周通報(bào)核查結(jié)果,及時(shí)改進(jìn)不良行為,保證眼部護(hù)理措施實(shí)施的質(zhì)量。3.1.3效果評(píng)價(jià)指標(biāo)①暴露性角膜病變發(fā)生率：以角膜熒光素染色來(lái)檢測(cè)角膜病變情況并對(duì)病變分級(jí)。②ICU護(hù)士對(duì)眼部護(hù)理措施執(zhí)行依從率：將保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn)措施作為評(píng)價(jià)內(nèi)容,有使用眼用制劑或聚乙烯薄膜措施,同時(shí)方法正確是依從,未給予措施或使用方法不正確則不依從。依從率=依從次數(shù)／實(shí)際觀察次數(shù)。3.2研究方法3.2.1收集資料方法①入院24h內(nèi)由研究者對(duì)入選患者進(jìn)行第一次雙眼角膜熒光素染色檢查,同時(shí)觀察患者眼瞼閉合情況及結(jié)膜水腫情況,檢查陰性者納入研究對(duì)象。②入住ICU第一周內(nèi)每日進(jìn)行角膜熒光素染色檢查,同時(shí)評(píng)估眼部情況及眼部護(hù)理措施執(zhí)行情況,一周后每日評(píng)估內(nèi)容相同,角膜熒光素染色檢查延長(zhǎng)至每周一次直到研究終止。3.2.2統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比表示,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)量資料比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)。兩組間暴露性角膜病變的嚴(yán)重程度比較用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)。入院至角膜熒光素染色陽(yáng)性時(shí)間分析用Kaplan-Meier生存分析,比較兩組時(shí)間的差異用Log-rank檢驗(yàn)。P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果1 ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知信行現(xiàn)狀1.1 450名研究對(duì)象分布在廣東省內(nèi)19所醫(yī)院的21個(gè)ICU病房?jī)?nèi)。調(diào)查對(duì)象年齡19-51(28.82+5.11)歲,以本科(67.1%)及初級(jí)職稱(77.6%)為主,ICU工作年限1-33(6.10±5.18)年。1.2 ICU護(hù)士眼部并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及行為百分制得分分別為(72.15±13.08)分,(86.80±9.30)分及(65.64±10.12)分。ICU護(hù)士中49.1%使用棉簽作為眼部清潔工具,42.4%使用棉球清潔。主要使用生理鹽水(86.9%)作為清潔溶液。清潔方法主要為擦拭(92.4%)。臨床工作中常用的眼藥水為氯霉素(58.7%)及氧氟沙星滴眼液(21.3%),常用的眼膏為紅霉素(47.6%)及金霉素眼膏(27.6%)。ICU護(hù)士獲取眼部并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的途徑依次為,教科書(shū)(68.4%)、科內(nèi)培訓(xùn)(45.3%)、學(xué)術(shù)講座(32.9%)。1.3不同學(xué)歷、職稱的護(hù)士態(tài)度及行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.4影響醫(yī)務(wù)人員實(shí)施眼部并發(fā)癥預(yù)防措施的困難因素中,90.0%選擇對(duì)預(yù)防知識(shí)掌握不夠,68.9%選擇科室無(wú)統(tǒng)一的操作指引,52.0%認(rèn)為缺乏護(hù)理用具,48.2%認(rèn)為日常工作太忙。1.5共有8個(gè)ICU(38.1%)已建立了眼部并發(fā)癥預(yù)防指引,有指引組別的護(hù)士態(tài)度及行為得分較高(P0.05)。1.6 ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)與態(tài)度及行為之間不呈顯著相關(guān)(P0.05),態(tài)度與行為間呈顯著相關(guān)(P0.05)。2 構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果最終共納入22篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)19篇,中文文獻(xiàn)3篇。共檢索到4個(gè)關(guān)于ICU患者眼部護(hù)理指南的研究。2.2集束化護(hù)理具體方案結(jié)合科室實(shí)際構(gòu)建集束化護(hù)理方案框架包括：眼部評(píng)估；眼部清潔；保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn)；避免眼表細(xì)菌定植。2.2.1眼部評(píng)估：1/8h暴露性角膜病變風(fēng)險(xiǎn)因素、眼瞼閉合能力評(píng)估；1/4h角膜干燥情況及眼部并發(fā)癥評(píng)估；1/周角膜熒光素染色檢查。2.2.2 眼部清潔：1/4h生理鹽水棉球清潔眼部。2.2.3 保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn)：對(duì)所有存在暴露性角膜病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者,在清潔眼睛后使用聚乙烯薄膜(佳能食品保鮮膜,通用型)覆蓋雙眼。每日或破損、污染時(shí)更換聚乙烯薄膜。對(duì)不適合覆蓋聚乙烯薄膜的患者,每4h雙眼各滴入2滴人工淚液。2.2.4 避免眼表細(xì)菌定植：吸痰管避免從面部跨過(guò),肺部感染患者盡可能使用密閉式吸痰系統(tǒng)。3 集束化護(hù)理預(yù)防ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的效果評(píng)價(jià)3.1干預(yù)組共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者62例,排除9例,有效病例53例；對(duì)照組共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者65例,排除12例,1例患者因給予眼部護(hù)理措施不足24h失訪,有效病例52例。12例患者入院第1次角膜熒光素染色檢查陽(yáng)性。3.2干預(yù)組與對(duì)照組暴露性角膜病變發(fā)生例數(shù)分別為6例(11.3%)、15例(28.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組間暴露性角膜病變的嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),對(duì)照組暴露性角膜病變的程度更嚴(yán)重(112.2298.91)。兩組研究對(duì)象中發(fā)生暴露性角膜病變的分級(jí)以1級(jí)為主(81.5%), 沒(méi)有4-6級(jí)角膜病變發(fā)生。3.3眼瞼閉合不全組別暴露性角膜病變發(fā)生率高(P0.05),使用鎮(zhèn)靜藥、使用肌松藥及結(jié)膜水腫不是暴露性角膜病變的危險(xiǎn)因素(P0.05)。3.4干預(yù)組研究對(duì)象發(fā)生暴露性角膜病變時(shí)間為入院后4-10天,中位數(shù)5天,表示入院5天后有50%患者發(fā)生暴露性角膜病變。對(duì)照組研究對(duì)象發(fā)生暴露性角膜病變時(shí)間為入院后2-22天,中位數(shù)4天。兩組研究對(duì)象暴露性角膜病變的發(fā)生時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。3.5兩組研究對(duì)象中ICU護(hù)士對(duì)保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn)措施的依從率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),以是否依從作為分組變量,兩組暴露性角膜病變的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論1 ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度積極,但知識(shí)水平有待提高,眼部并發(fā)癥預(yù)防行為不規(guī)范,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因此非常有必要制訂規(guī)范的眼部并發(fā)癥預(yù)防指引來(lái)規(guī)范護(hù)士的行為,預(yù)防眼部并發(fā)癥的發(fā)生。2 集束化護(hù)理能降低ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度。另外集束化護(hù)理方案實(shí)施時(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)及定期核查可提高護(hù)士對(duì)執(zhí)行暴露性角膜病變預(yù)防措施的依從性。3 ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案干預(yù)效果明顯,操作方法簡(jiǎn)單易行,材料獲取容易,價(jià)格便宜,適宜在ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者中推廣應(yīng)用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R473.77

【參考文獻(xiàn)】

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1 單君;朱健華;顧艷葒;;集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J];護(hù)士進(jìn)修雜志;2010年10期

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本文編號(hào)：1770758