【摘要】 研究目的：研制出一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用、具有中醫(yī)特色的、表格式�？谱o理記錄單；將此表格式�？谱o理記錄單在臨床應(yīng)用,評價其科學(xué)性、實用性,以提高護士工作效率,促進護理質(zhì)量的提高。研究方法：(1)在文獻回顧的基礎(chǔ)上,運用德爾菲法進行專家函詢,確定表格式中醫(yī)�？谱o理記錄單的內(nèi)容；(2)運用問卷調(diào)查和歷史性對照的方法,評價表格式中醫(yī)�？谱o理記錄單在臨床應(yīng)用的效果。研究結(jié)果：(1)研制出了一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用的表格式、具有中醫(yī)特色的中醫(yī)�？谱o理記錄單；包括入院護理單、專病護理單(中風(fēng)病和腰椎間盤突出癥)、出院指導(dǎo)單三大部分的內(nèi)容。(2)護士對兩種護理記錄的科學(xué)性、�？菩浴嵱眯栽u價,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單優(yōu)于傳統(tǒng)護理記錄。(3)護士對兩種護理記錄的滿意度和工作負擔(dān)感差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單優(yōu)于傳統(tǒng)護理記錄；應(yīng)用兩種護理記錄的書寫時間對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單用時少于傳統(tǒng)護理記錄。(4)兩種護理記錄的七項中醫(yī)護理要點比較分析,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表格式記錄單的記錄完整性優(yōu)于傳統(tǒng)護理記錄。研究結(jié)論：(1)研制出了一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用的表格式、具有中醫(yī)特色的中醫(yī)�？谱o理記錄單；(2)表格式中醫(yī)�？谱o理記錄單在臨床應(yīng)用的效果好。表格式�？谱o理記錄單科學(xué)性、�？菩浴嵱眯暂^高,縮短了護理記錄的時間,提高了護理記錄質(zhì)量。

前言

護理記錄是臨床病歷資料的一個重要組成部分，是護士對患者實施病情觀察、護理措施等護理過程的客觀記錄。護理記錄不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的法律證據(jù)⑴，是判定法律責(zé)任的主要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容復(fù)雜，西醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院區(qū)分不明顯，中醫(yī)醫(yī)院的護理只是在操作中單純地增加了中醫(yī)的護理操作，如拔火罐、刮疲等，中醫(yī)護理體系還沒有系統(tǒng)地建立起來。而護士對于中醫(yī)的辨證掌握欠缺，運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論進行施護的能力不足，因此中醫(yī)院護理記錄條目大多與醫(yī)生病歷中的患者疾病的信息重復(fù)，缺乏中醫(yī)護理的內(nèi)容，不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護的過程和結(jié)果，且護士每天要花費大量的時間和精力書寫護理記錄，耗費了護士直接為病人服務(wù)的時間，影響了護理質(zhì)量。目前具有中醫(yī)特色的專科護理記錄單全國無統(tǒng)一標準，黑龍江省還沒有一套統(tǒng)一的中醫(yī)專病護理記錄單。因此有必要研制出一套表格式、具有中醫(yī)特色的專病護理記錄單，一方面可突出中醫(yī)辨證施護的特點，為建立系統(tǒng)的中醫(yī)護理體系奠定基礎(chǔ)；另一方面可減輕護士負擔(dān)，使護士有更多的時間和精力深入病房，為患者提供直接的護理，更仔細的病情觀察，更有效的健康教育；更多的時間與患者進行有效的溝通和交流，使患者盡快了解病情，消除其緊張、焦慮的心理，既有利于患者疾病的康復(fù)，又有利于患者對護士產(chǎn)生信任感，減少護患糾紛的發(fā)生，達到“把時間還給護士，把護士還給病人”的目標，并有助于“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”的開展。
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綜述

1國外研究現(xiàn)狀
冰島學(xué)者調(diào)查了20個歐洲國家的護理文檔現(xiàn)狀，結(jié)果表明，護理程序是最常用的結(jié)構(gòu)文檔，標準化護理術(shù)語在許多歐洲國家使用，70%的國家的都使用了電子健康記錄。釆用歷史性對照研究得出用計算機化標準化的術(shù)語提高了護理計劃實施后內(nèi)容：護理記錄中護理計劃、癥狀和體征、相關(guān)因素和護理千預(yù)措施增加，提高了護理記錄完整性。影響護士的態(tài)度，提高護理記錄質(zhì)量。韓國學(xué)者使用標準化電子護理記錄系統(tǒng)記錄，在一所教學(xué)醫(yī)院開展了三項不同的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：實際的護理時間比所需護理時間減少，重癥護理患者壓力淸蕩的發(fā)病率降低，藥物不良事件的監(jiān)測率降低。標準化護理電子護理記錄系統(tǒng)不僅能提高護理記錄質(zhì)量，還能提高臨床護理質(zhì)量。以上關(guān)于護理記錄研究多以標準化術(shù)語體系、護理程序或某種模式為框架，探討了標準化護理記錄的優(yōu)勢與價值，很多研究都運用了標準化電子護理記錄系統(tǒng)，在一些方面值得我國研究者借鑒。

2國內(nèi)護理記錄研究概況
國內(nèi)很多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，目前仍釆用陳述性、大段式的護理記錄方式，由于護士的業(yè)務(wù)水平、工作年限不一，再加上大段式的護理記錄速度慢、占用時間長，使護理記錄很容易成為護士的工作負擔(dān)。護士不能夠熟練運用護理程序、整體護理、中醫(yī)辯證施護等方法，記錄時變成流水賬式護理記錄。部分護理人員沒有意識到護理記錄的法律效應(yīng)，對護理記錄的重要性認識不足而事實上護理記錄是重要的法律文書和法律依據(jù)。因此，在書寫護理文書時會出現(xiàn)記錄不嚴密、不準確、不及時，護理記錄的隨意修改、涂刮，甚至?xí)霈F(xiàn)病情記錄與實際不相符，醫(yī)護記錄、執(zhí)行時間不一致等情況，存在著極大地潛在性的法律隱患。由于臨床護理人員短缺，工作繁忙，缺乏護理記錄時間，護理人員責(zé)任心不強，學(xué)歷、工作時間及�？浦R缺乏，管理人員重視程度不夠等原因，也都影響了護理記錄的質(zhì)量。

綜述.........8
1國外研究現(xiàn)狀.......8
2國內(nèi)護理記錄研究概況.......9
研究對象與方法........14
1�？谱o理記錄單的條目的形成.........14
2德爾菲法專家函詢.....16
結(jié)果.........21
1專家的基本情況........21
1專家的積極系數(shù)..22

討論

 

1研究的科學(xué)性分析
本研究專科記錄單設(shè)計初稿以中醫(yī)護理辨證施護和整體觀念；西醫(yī)人本位護理、整體護理觀及護理程序為指導(dǎo)；按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局編制的《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》的中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范及優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案的要求；參考大量相關(guān)文獻，咨詢相關(guān)專家后制定出各級指標的內(nèi)容，之后進行專家函詢。研究是對黑龍江省三級中醫(yī)院專科護理記錄單的研究，選擇的專家來自黑龍江省哈爾濱市、齊齊哈爾市、大慶市、佳木斯市、鶴崗市等8家綜合三級中醫(yī)院，具有較好的地區(qū)代表性，共有28名專家完成全部函詢。專家覆蓋了護理教育、臨床護理、護理管理三大領(lǐng)域，均具備管理經(jīng)驗，具有較好的代表性；78.87%的專家具有副主任護師以上職稱，所有專家都具有本科以上學(xué)歷，有8名專家具有研究生學(xué)歷，說明專家學(xué)術(shù)權(quán)威性較好；說明專家有深刻的專業(yè)認知能力；因此，本研究選擇的專家具有較高的可信性，保證了函詢結(jié)果的科學(xué)性。

2指標的篩選及確定
本護理記錄單二級指標擬定時，課題組參閱了大量國內(nèi)中西醫(yī)專科護理記錄單相關(guān)文獻資料以及中西醫(yī)護理學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床護理學(xué)等相關(guān)教材，第一輪函詢?nèi)朐鹤o理包含一般資料、入院診斷、入院方式、首測四大生命體征、神志、語言、面色、睡眠、大便、小便、皮膚、情志、飲食、過敏史、自理能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況及入院宣教共18個二級指標。專家的反饋意見有：兩位專家建議在二級指標中加入“宗教信仰”，兩位專家建議二級指標中加入“既往史”，一位專家建議在二級指標中加入“形體評估”，兩位專家建議在二級指標中刪除“家庭關(guān)系”，兩位專家建議將二級指標中“經(jīng)濟狀況”改為“付費方式”。課題組根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，查閱相關(guān)文獻及研究討論后，修改結(jié)果如下：將形體評估加入到二級指標里，并劃分為分為極度消瘦、消瘦、正常、肥胖、嚴重肥胖五個等級；采納在二級指標中加入“既往史”的建議，并分為無、有兩種；采納刪除二級指標“家庭關(guān)系”的建議，家庭關(guān)系判斷易受主觀影響；將二級指標“經(jīng)濟狀況”改為“付費方式”，描述更加貼切。
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結(jié)論

1研究結(jié)論
研制出了一套適合黑龍江省三級中醫(yī)院應(yīng)用的表格式；包括入院護理、專病護理、出院指導(dǎo)三大部分內(nèi)容。表格式中醫(yī)專科護理記錄單在臨床應(yīng)用的效果好。表格式�？谱o理記錄單科學(xué)性、�？菩�、實用性較高，縮短了護理記錄的時間，提高了護理記錄質(zhì)量。

2研究的局限性
本研究函詢專家選擇選取哈爾濱市的專家較多，由于地區(qū)之間的差異，研究結(jié)果可能會產(chǎn)生偏倚。由于時間、地域、精力等條件的限制，，�？朴涗泦蔚膽�(yīng)用只在三所三級中醫(yī)院展開，問卷調(diào)查的樣本量不足。建議今后的研究應(yīng)擴大函詢專家的范圍，從全國范圍內(nèi)選取不同等級、不同地區(qū)的專家進行函詢，以制定出一套全國各級中醫(yī)院均可使用的專科記錄單。建議今后調(diào)查時應(yīng)擴大樣本量，對不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院的護士調(diào)查，更加全面地評價�？谱o理記錄單的應(yīng)用效果，為中醫(yī)護理體系的完善提供更加詳細的參考依據(jù)。
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參考文獻：

[1] 胡彥宇.  表格式護理交接單在140例患者應(yīng)用中的優(yōu)越性探討[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥. 2014(05)
[2] 鄒曉霞,宋柳蔭,孫偉麗,曲麗紅,曲雪梅.  危重病人護理記錄單的修訂及應(yīng)用[J]. 護理研究. 2014(05)
[3] 吳艷麗,頓德眉,吳香花.  品管圈活動提高ICU護理記錄單書寫質(zhì)量[J]. 護理學(xué)雜志. 2014(01)
[4] 張敬紅,王亞平.  護理記錄單書寫中容易出現(xiàn)的問題及對策[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2013(S1)
[5] 李文菁,侯愛和,毛建華,王慧榮,蔣冬花,肖亮.  奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中患者臨床護理記錄的可行性探討[J]. 護理學(xué)雜志. 2013(19)
[6] 宋雁賓,王曼,張玲,亢君.  �？茖２‰娮幼o理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用[J]. 護理管理雜志. 2013(01)
[7] 張娜,王大毅,李濤.  表格式護理文書在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中的應(yīng)用[J]. 護理研究. 2012(27)
[8] 黃振存.  中醫(yī)護理記錄書寫存在的問題及解決對策[J]. 中國臨床護理. 2012(04)
[9] 龔美芳,金曉紅,伍永慧.  四單合一表格式護理文件的設(shè)計與應(yīng)用[J]. 護理學(xué)雜志. 2012(11)
[10] 曹惠芳,付莉,孫凌.  品管圈對CCU重癥護理記錄單書寫質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2012(08)



本文編號：11760