本文關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理模式探索，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

·2251·；·慢病管理·；慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理模式探索；單紅，彭翔，彭建強(qiáng)，馮潔，唐銘翔，顏素嵐，謝瓊，；【摘要】目的了解社區(qū)慢性心力衰竭人群現(xiàn)狀特點(diǎn)，依；干預(yù)前后患者血糖控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P；【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Adoi；討社區(qū)管理能否使患者獲益，以期為慢性心力衰竭的綜；單紅，彭翔，彭建強(qiáng)，等.慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理

·2251·

·慢病管理·

慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理模式探索

單紅，彭翔，彭建強(qiáng)，馮潔，唐銘翔，顏素嵐，謝瓊，鄒瓊超，傅慶華，練宇，劉振芳，范文娟，郭瑩

【摘要】 目的 了解社區(qū)慢性心力衰竭人群現(xiàn)狀特點(diǎn)，依據(jù)人群特點(diǎn)制定慢性心力衰竭社區(qū)管理方法，同時(shí)探社區(qū)自愿參與調(diào)查的慢性心力衰竭患者288名，采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查該社區(qū)心力衰竭人群特點(diǎn)；另選取2012年5月—2013年5月該社區(qū)自愿參加慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理的患者200名，采用自行設(shè)計(jì)的系統(tǒng)的慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理方法，對(duì)其藥物治療、健康教育、生活方式、自我管理等進(jìn)行干預(yù)，觀察干預(yù)前后患者基本指標(biāo)控制情況、心力衰竭常規(guī)藥物使用率、心力衰竭知識(shí)知曉率、自我管理情況、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量（MNLF）評(píng)分、再住院次數(shù)、心血管事件發(fā)生率等。結(jié)果 （1）共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷288份，回收279份，回收率為96.88%，有效問(wèn)卷274份，有效率為98.21%，患者平均年齡為（68.7±10.6）歲；MNLF評(píng)分為（22.13±14.64）分；低鹽低脂飲食率68.61%（188/274）；定期測(cè)量血壓率41.97%（115/274）；高血壓控制率為35.40%（97/274）；主動(dòng)隨診率為25.18%（69/；主動(dòng)健康教育率為8.03%（22/274）。（2）干預(yù)后，患者心率控制率、血壓控制率均高于干預(yù)前（P﹤0.05）；274）

干預(yù)前后患者血糖控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)前，患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用率、β-受體阻滯劑使用率、慢性心力衰竭知識(shí)知曉率、低鹽低脂飲食率、戒煙率、定期測(cè)量血壓率、定期測(cè)量脈搏率均低于干預(yù)后（P﹤0.05）。通過(guò)綠色通道就診者31例，雙向轉(zhuǎn)診者5例，家庭隨訪者5例。結(jié)論 慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理能使患者獲益，是一種值得提倡的管理模式。 【關(guān)鍵詞】 疾病管理；醫(yī)院，社區(qū)；慢性心力衰竭2254.［］

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.020

討社區(qū)管理能否使患者獲益，以期為慢性心力衰竭的綜合防治提供新思路。方法 選取2012年3—4月長(zhǎng)沙市瀏府街

單紅，彭翔，彭建強(qiáng)，等.慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理模式探索［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（19）：2251-

Community-basedDiseaseManagementModelforChronicHeartFailure SHANHong，PENGXiang，PENGJian-qiang，etal.DepartmentofCardiovascular，HunanProvincialPeople'sHospital，Changsha410005，China

【Abstract】 Objective Tounderstandthecharacteristicsofpeoplewithchronicheartfailureincommunity，basedon

ure.Methods （1）Self-designedquestionnairewasusedtoinvestigate288patientswithchronicheartfailureinLiufuStreetteristicsofheartfailurepopulation.（2）Self-designedsystematicmanagementmethodsofchronicheartfailurediseasewasusedcommunityofChangshafromMarchtoAprilin2012whovolunteeredtotakepartinthecommunitymanagementaboutthecharac-tointerfereanother200patientsinthecommunitydrugtreatmentfromMay2012toMay2013，healtheducation，lifestyle，selfwereobservedbeforeandaftertheintervention.Results （1）288questionnaireweresentout，receiving279questionnaireswas（68.7±10.6）；MNLFscorewas（22.13±14.64）；68.61%（188/274）ofthepatientshadlowsaltandlowfatdiets；witharecoveringrateof96.88%and274validquestionnaireswithaneffectiverateof98.21%.Theaverageageofthepatientsofheartfailureknowledge，self-management，MNLFscores，frequencyofhospitalizationandincidenceofcardiovascularevents-management，etc.Patients'basicindexescontrollingsituation，usagerateofheartfailureconventionaldrugs，awarenessrate

benefitfromthecommunitymanagementornot，soastoprovidesanewwayforcomprehensivepreventionofchronicheartfail-

whichtomakethesuitablecommunitymanagementofthedisease，nexttodiscusswhetherpatientswithchronicheartfailurecan

follow-upratewas25.18%（69/274）andtheactiveacceptinghealtheducationwas8.03%（22/274）.

基金項(xiàng)目：湖南省科學(xué)技術(shù)廳科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2011SK3152）

作者單位：410005湖南省長(zhǎng)沙市，湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）心內(nèi)科E-mail：guoying@medmail.com.cn

41.97%（115/274）measuredtheirbloodpressureonaregularbasis；thecontrolrateofbloodpressurewas35.40%（97/

通信作者：郭瑩，410005湖南省長(zhǎng)沙市，湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）心內(nèi)科；

·2252·

（2）Afterintervention，bloodpressurecontrolrateandheartratecontrolratewerehigherthanbefore（P﹤0.05）.Thediffer-enceofbloodsugarcontrolratebeforeandafterinterventionwasnotsignificant（P﹥0.05）.TheusagerateofACEI/ARBandβbloodpressureandbloodrateregularlywerealllowerbeforeinterventionthanafterintervention（P﹤0.05）.31peoplevisitedhospitalsthrough＂thegreenchannel＂，5individualsthroughtwo-wayreferraland5throughfamiliesfollow-up.Conclusion Chronicheartfailurediseasemanagementmodelincommunitycanbringbenefittopatientsandisworthyofadvocating. 【Keywords】 Diseasemanagement；Hospitals，community；Chronicheartfailure 慢性心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，近年來(lái)，其發(fā)病率、病死率、致殘率均明顯增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)blockers，theawarenessrateofheartfailureknowledge，thepercentageofpatientswhohadlowsaltandlowfatdiets，measured

缺乏任何一種病情需要服用的藥物即為病情控制不佳）、主動(dòng)隨診率、主動(dòng)健康教育率、空巢和孤寡老人、對(duì)本社區(qū)醫(yī)院的量。國(guó)外有研究報(bào)道，慢性心力衰竭的累計(jì)生存率甚至低于乳

腺癌、子宮癌、前列腺癌、膀胱癌、腸癌等惡性腫瘤［1］

。目

前，診療指南、臨床路徑等一系列措施使慢性心力衰竭患者住院期間治療標(biāo)準(zhǔn)化，然而，由于醫(yī)療體制、經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人因素（如依從性差、主動(dòng)隨診率低）等原因，患者出院后得不到繼續(xù)有效的康復(fù)治療，導(dǎo)致病情反復(fù)。如此惡性循環(huán)不僅給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)也大大浪費(fèi)了醫(yī)療資源。針對(duì)慢性心力衰竭患者需長(zhǎng)期綜合治療的難題，國(guó)內(nèi)外提出了多個(gè)管理策略。2009年美國(guó)成人心力衰竭診療指南指出，慢性心力衰竭的疾病管理方法是將其視為一種橫跨家庭以及門(mén)診和醫(yī)院的慢性疾病，需要多學(xué)科系統(tǒng)解決

［2］

。慢性心力衰竭

的疾病管理能改善患者的生活質(zhì)量，降低再入院率，減少醫(yī)療

資源的浪費(fèi)等［3-5］，然而，受各地文化等因素的影響，疾病管

理的模式有多種。在亞洲，以社區(qū)為單位的管理模式較常見(jiàn)且較實(shí)用

［6］

。在我國(guó)，綜合國(guó)情、經(jīng)濟(jì)等因素，社區(qū)的干預(yù)模

式較常見(jiàn)［7-10］。國(guó)內(nèi)已有地區(qū)開(kāi)展了社區(qū)管理模式，但未全

面展開(kāi)，仍處于探索階段。本研究對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，旨在探討慢性心力衰竭社區(qū)管理模式以及患者是否獲益，為今后慢性心力衰竭的綜合防治提供新思路。1 1.21 資料與方法

）胸部入選標(biāo)準(zhǔn)X線片檢查示心胸比例 （1）有高血壓和≥0./或冠心病等基礎(chǔ)心臟病；5和/或心臟彩超示左心

射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%和/或心電圖示心臟出現(xiàn)器質(zhì)性損害；（3）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能（NYHA）分級(jí)為Ⅱ~Ⅳ級(jí)。

1.縮窄性心包炎等繼發(fā)性心臟��；2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并慢性阻塞性肺疾病、心包積液、（2）合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）流動(dòng)人口，不愿意參加或無(wú)法配合完成本試驗(yàn)。

1.參與調(diào)查的慢性心力衰竭患者3 研究對(duì)象 選取2012年3288—4名，另選取月長(zhǎng)沙市瀏府街社區(qū)自愿2012年5月—2013者200年名，均簽署知情同意書(shū)。5月該社區(qū)自愿參加慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理的患1.1.4 卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、明尼蘇達(dá)

4.1 研究方法

慢性心力衰竭人群現(xiàn)狀特點(diǎn)調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)生活質(zhì)量（MNLF）評(píng)分、自我管理狀況、基礎(chǔ)疾病控制狀況心病控制平穩(wěn)是指按照病情需要、遵醫(yī)囑規(guī)范服用相關(guān)藥物，信任度以及是否愿意參加慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理。調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，在向患者講明調(diào)查的目的、意義后，取得患者配合后進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查方式主要以口頭詢問(wèn)為主，詢問(wèn)時(shí)不帶任何暗示性語(yǔ)言、任何感情，以免影響調(diào)查結(jié)果。調(diào)查人員需記錄真實(shí)數(shù)據(jù)，不可隨意更改數(shù)據(jù)。如有疑問(wèn)再次詢問(wèn)患者并核實(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，若有缺項(xiàng)立即補(bǔ)填。

1.科組織對(duì)該社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行一次有關(guān)“4.2 慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理方法慢性心力衰竭社區(qū)干預(yù) （1）由我院心內(nèi)模式”的培訓(xùn)以及慢性心力衰竭的學(xué)習(xí)活動(dòng)，以便社區(qū)醫(yī)生更積極地配合并參與到管理中。同時(shí)發(fā)放心力衰竭診療指南提高社區(qū)醫(yī)生的診療水平。此外，在此期間，三甲醫(yī)院派�？漆t(yī)生一名隨時(shí)隨地和社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行溝通，若社區(qū)醫(yī)生在診療過(guò)程中遇到疑問(wèn)和難題，均可向?qū)？漆t(yī)生進(jìn)行咨詢。（2）確定患者藥物治療方案：該方案由我院心血管�？漆t(yī)師下社區(qū)為患者制定，根據(jù)個(gè)人情況制定相應(yīng)的方案，具體治療原則按照2012合并其他疾病者同時(shí)給予相關(guān)治療。年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭診治指南進(jìn)行制定，（3）健康教育：由社區(qū)醫(yī)生展開(kāi)以下健康教育活動(dòng)：①向每位患者發(fā)放自制的心力衰竭宣傳手冊(cè)；②每月出一期健康教育欄；③舉行健康講座；④面對(duì)面交流；⑤電話咨詢。（4）定期隨診：所有患者定期至社區(qū)醫(yī)院就診：NYHAⅡ級(jí)者每4周隨診一次，Ⅲ級(jí)者每2周隨診一次。社區(qū)醫(yī)生對(duì)隨診的患者做好以下工作：①監(jiān)測(cè)患者病情變化：為患者提供測(cè)量血壓、心率、脈搏等簡(jiǎn)單體查，了解其病情控制情況；②檢查患者是否遵醫(yī)囑使用藥物，若未按要求服用的應(yīng)當(dāng)再次宣傳教育并督促其遵醫(yī)囑服用相關(guān)藥物；③提高患者自我管理能力：教會(huì)患者學(xué)會(huì)測(cè)量血壓、脈搏、稱體質(zhì)量，并告知患者適合自身的血壓、血糖、脈搏波動(dòng)范圍等；督促患者控制危險(xiǎn)因素及改變生活方式：低鹽低脂飲食、控制體質(zhì)量、戒煙及適量運(yùn)動(dòng)。（5）我院心內(nèi)科每月定期派�？漆t(yī)生至社區(qū)醫(yī)院義診一次，檢查患者疾病管理情況。（6）綠色通道的建立：若在社區(qū)醫(yī)院隨診病情控制不佳需至三甲醫(yī)院住院治療或門(mén)診復(fù)診者，由三甲醫(yī)院�？漆t(yī)生安排有關(guān)工作，以便免去患者至大醫(yī)院就診的繁瑣程序，使病情得到及時(shí)的救治。（7）實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診：在我院我科住院的參加該試驗(yàn)的慢性心力衰竭患者，病情穩(wěn)定的且經(jīng)本人同意可返回社區(qū)醫(yī)院行康復(fù)治療，同時(shí)，在該社區(qū)醫(yī)院住院診治欠佳者可轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。（8）對(duì)重癥或行動(dòng)不便者可實(shí)行家庭隨訪。1.5 社區(qū)疾病管理觀察指標(biāo) 基本指標(biāo)控制情況（包括心率

（包括高血壓控制率、糖尿病控制率、冠心病控制率，其中冠（

·2253·

控制率、血壓控制率、血糖控制率）、慢性心力衰竭常規(guī)藥物使用率〔包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素、β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯〕、心力衰竭Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

知識(shí)知曉率、自我管理情況、MNLF評(píng)分、再住院次數(shù)以及心血管事件發(fā)生率、經(jīng)綠色通道就診、雙向轉(zhuǎn)診和家庭隨訪情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

控制率、血壓控制率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤（P﹥0.05，見(jiàn)表2）。

0.05）；干預(yù)前后患者血糖控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2.2.3 干預(yù)前后一般情況比較 干預(yù)前，患者ACEI/ARB使用率、β-受體阻滯劑使用率、慢性心力衰竭知識(shí)知曉率、低鹽低脂飲食、戒煙、定期測(cè)量血壓、定期測(cè)量脈搏率均低于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05，見(jiàn)表3）。

表2 干預(yù)前后92例患者基本指標(biāo)控制情況比較〔n（%）〕Table2 Comparisonofbasicindicatorsbeforeandafterintervention

心率控制率

干預(yù)前93（48.44）血壓控制率65（33.85）血糖控制率40（20.83）對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為

2.2881 份，回收瀏府街社區(qū)慢性心力衰竭患者現(xiàn)狀特點(diǎn)279份，回收率為96.88%，有效問(wèn)卷 共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷效率為98.21%。瀏府街社區(qū)慢性心力衰竭患者的特點(diǎn)見(jiàn)表274份，有

1。

表1 瀏府街社區(qū)慢性心力衰竭人群特點(diǎn)（n＝274）

Table1 Characteristicsofpatientswithchronicheartfailureincommunity

觀察指標(biāo)

性別〔（n%）〕 男

平均年齡女

145（±s，歲）129（（52.47.9208）68.7±10.6）初中以下文化程度〔n（%）〕113（41.24）MNLF自我管理狀況評(píng)分（〔n（±s%，分））〕22.13±14.64 低鹽低脂飲食188 戒煙

54（（68.19.6171） 定期測(cè)量血壓115）

定期測(cè)量脈搏

55（基本疾病控制狀況定期測(cè)量血糖〔（n%）〕45（41.（20.9716.07）42）） 高血壓控制率97 冠心病控制率73（35.40主動(dòng)隨診率糖尿病控制率〔（n%）〕39（69（26.）（14.64）25.2318））主動(dòng)健康教育率〔n（%）〕22（8.03）空巢、孤寡老人〔（n

%）〕29（10.58）患者對(duì)本社區(qū)醫(yī)院的信任度〔n（%）〕48（17.52）愿意參加慢性心力衰竭疾病管理者〔（n%）〕221（80.66） 注：MNLF評(píng)分＝明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分2.2.2 例2.Ⅲ1 慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理結(jié)果

級(jí)者因不能堅(jiān)持就診而退出試驗(yàn)，實(shí)際參加基礎(chǔ)資料 在200例患者中，有6例心功能192Ⅱ例，其中級(jí)者、2

男102例，女90例；平均年齡（70.2±8.4）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)者148例，Ⅲ級(jí)者37例，Ⅳ級(jí)者7例；心力衰竭主要病因：高血壓164例，冠心病148例，其他疾病1例；合并糖尿病63例，腦卒中43例。

2.2.2 干預(yù)前后基本指標(biāo)控制情況比較 干預(yù)后，患者心率

干預(yù)后150（78.12）

137（71.35）

72（37.50）

χ2值12.13816.4491.613P值

﹤0.05

﹤0.05

﹥0.05

表3 干預(yù)前后92例患者一般情況比較

Table3 Comparisonofgeneralsituationbeforeandafterintervention

干預(yù)前

干預(yù)后

χ（

t）值P值慢性心力衰竭常規(guī)藥物使用率〔（n%）〕 ACEIβ-受體阻滯劑/ARB

6660（159﹤ 慢性心力衰竭知識(shí)知曉率螺內(nèi)酯

（34.〔n（%）9〕（31.384.25）69））

168（82.81）30.94527（（87.14.5006））

41.3.976310

﹤0.05﹥0.0.0505 了解慢性心力衰竭發(fā)作時(shí)

癥狀

27（14.06）162（84.38）63.297﹤0.05 了解慢性心力衰竭誘因

理解慢性心力衰竭發(fā)作時(shí)

6（3.13）

120（62.50）51.172﹤0.05簡(jiǎn)單的處理方法15（7.81）144（75.00）59.540﹤0.05自我管理情況〔n（%）〕 戒煙低鹽低脂飲食

13833（（71.17.8819）171（89.06）6.015﹤ 適量運(yùn)動(dòng)

114）13884（（71.43.8875）

）10.2.216

657

﹤0.05 定期測(cè)量血壓66（（59.34.3838）180﹥0.0518）36（（93.18.7575）49.001﹤0. 定期測(cè)量脈搏MNLF定期測(cè)量體質(zhì)量

93（（48.9.3844））123（64.06﹤0.05﹥0.050.0505

再住院次數(shù)評(píng)分（〔n（81±15.2722.86±13.））22.77 3.187

1.175

%±s），〕分）23.744﹥0.05

94（48.96）

103（53.64） 1 2

59（30.1865（（33.9.3885））

1.2973）0.262 ﹥心血管事件發(fā)生率≥3

〔n（%）〕

10（15.10）

21（4（2.429 ﹥0.0.050527（（14.5.2106））10.2.9408）） 2.934 0.669 ﹥857 ﹥0.05﹥0.0.0505

注：為t值；ACEI＝血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB＝血管緊張

素Ⅱ受體拮抗劑

2.者2.54 例，家庭隨訪者患者就診情況5 例。通過(guò)綠色通道就診者31例，雙向轉(zhuǎn)診3 討論

本研究首先通過(guò)對(duì)該社區(qū)慢性心力衰竭患者進(jìn)行調(diào)查，了

解該社區(qū)患者的特點(diǎn)，，然后設(shè)計(jì)了一套全面系統(tǒng)的社區(qū)干預(yù)體

·2254·

系，達(dá)到了預(yù)期的效果。首先，通過(guò)調(diào)查，得知該社區(qū)慢性心力衰竭患者主要有以下特點(diǎn)：以老年人群為主，文化程度低，理解能力差，主動(dòng)吸取健康教育知識(shí)的人群較少，同時(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，從而依從性、主動(dòng)隨診率、自我管理能力低下，導(dǎo)致疾病控制不佳，反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量低下。因此，在干預(yù)方

［11］

法設(shè)計(jì)中，特別重視對(duì)患者的健康教育，Jaarsma等認(rèn)為，

2 HuntSA，AbrahamWT，ChinMH，etal.2009focusedupdateincor-

JHeartFail，2001，3（3）：315-322.

poratedintotheACC/AHA2005GuidelinesfortheDiagnosisandMan-

agementofHeartFailureinAdults：AreportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPrac-ticeGuidelines：DevelopedincollaborationwiththeInternationalSociety

教育和藥物治療同樣重要，也許更重要，筆者采取了多種健康教育相結(jié)合的手段，如宣傳手冊(cè)采用淺顯易懂的文字并加以圖片輔助，同時(shí)配合講座、社區(qū)板報(bào)、電話咨詢以及面對(duì)面交流等一系列措施，增加了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。從調(diào)查中可知，患（14）：e391-e479.

.Circulation，2009，119forHeartandLungTransplantation［J］

3 WhellanDJ.Heartfailurediseasemanagement：Implementationandout-comes［J］.CardiolRev，2005，13（5）：231-239.

者對(duì)社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)生不夠信任，平日較少就診于社區(qū)醫(yī)院，因此通過(guò)培訓(xùn)、發(fā)放診療指南等提高社區(qū)醫(yī)生診療水平的同時(shí)，加大社區(qū)醫(yī)生與患者的交流，并以三甲醫(yī)院為堅(jiān)強(qiáng)后盾，增加了患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任度。社區(qū)中仍有部分孤寡、空巢老人，這類(lèi)弱勢(shì)群體通常難以享受到醫(yī)療服務(wù)的公平，因此采取家庭隨訪、電話干預(yù)等方式，使老年患者同樣享受到醫(yī)療服務(wù)的公平。同時(shí)，對(duì)于危重患者，采取綠色通道，免除了患者到大醫(yī)院看病的繁瑣程序，使病情得到及時(shí)救治；對(duì)于部分住院患者，采取雙向轉(zhuǎn)診，既充分利用了社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源，并同時(shí)發(fā)揮了三甲醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)上述慢性心力衰竭干預(yù)方法，不僅可以較好控制患者病情，同時(shí)使高血壓、冠心病等控制率較干預(yù)前明顯增高。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭常用藥物螺內(nèi)酯使用率、心血管事件發(fā)生率、再住院率較干預(yù)前相比無(wú)明顯變化，可能與試驗(yàn)干預(yù)時(shí)間較短、心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者比例較少有關(guān)系。糖尿病控制率較干預(yù)前亦無(wú)明顯差異，可能與多數(shù)患者難以嚴(yán)格控制飲食、不愿頻繁測(cè)量血糖以及對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)系；適量運(yùn)動(dòng)及監(jiān)測(cè)體質(zhì)量較干預(yù)前無(wú)明顯變化，可能與試驗(yàn)中健康教育不夠等有關(guān)系。

慢性心力衰竭的治療是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過(guò)程，2012年治療的同時(shí)還需要非藥物治療，如控制心血管病的危險(xiǎn)因素、

ESC心力衰竭診治指南明確指出：慢性心力衰竭需要多種藥物

改善生活方式等［12］。本研究通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行藥

物、非藥物等多方面的干預(yù)，使其在藥物治療、非藥物治療方面均得到明顯改善。通過(guò)社區(qū)系列干預(yù)措施，不論患者是住院還是在家治療，均能得到連續(xù)系統(tǒng)的、因人而異的治療。多數(shù)研究認(rèn)為，社區(qū)為單位的慢性心力衰竭管理模式能提高患者生

活質(zhì)量、減少住院率、提高藥物依從性等［6，13-15］，同時(shí)慢性心力

衰竭的社區(qū)管理模式具有方便快捷等特點(diǎn)，大大節(jié)約了醫(yī)療成本，在一定程度上緩解了百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題［9］

。

慢性心力衰竭的治療是多方面的，其疾病管理也較復(fù)雜，針對(duì)目前社會(huì)老齡化、心力衰竭發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，探索適合我國(guó)國(guó)情的心力衰竭疾病管理模式已迫在眉睫，如何積極發(fā)揮大型醫(yī)院在人才、技術(shù)等方面優(yōu)勢(shì)，充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能，促使基本醫(yī)療下達(dá)社區(qū)，推行“大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)”的理念，減少再住院率，節(jié)約資源，對(duì)慢性心力衰竭患者的防治具有重要意義。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-11-30；修回日期：2014-05-27）

（本文編輯：賈萌萌）

慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理模式探索

作者：作者單位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次數(shù)：

單紅， 彭翔， 彭建強(qiáng)， 馮潔， 唐銘翔， 顏素嵐， 謝瓊， 鄒瓊超， 傅慶華， 練宇， 劉振芳， 范文娟， 郭瑩

湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 湖南省長(zhǎng)沙市,410005中國(guó)全科醫(yī)學(xué)

Chinese General Practice2014(19)4次

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15.盛國(guó)安,汪一波,王莉,周葉庭,陳學(xué)清,童佳瓊,李虹,郭士遵 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行慢性心力衰竭規(guī)范化防治的研究[期刊論文]-心腦血管病防治 2010(1)

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