【摘要】：研究背景和目的:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)目前已成為早期胃癌和胃癌前病變的標準微創(chuàng)治療方法。ESD術后出血是術后主要并發(fā)癥,由于發(fā)生時間不一,導致出血較難得到及時診治,嚴重可能發(fā)生失血性休克等并發(fā)癥,因而預防ESD術后出血是術后管理重要問題。ESD術后疼痛也是ESD術后常見不良反應但容易被忽略,目前疼痛已成為衡量術后生活質量和臨床路徑質量的主要因素,術后疼痛控制不佳可能導致術后住院時間延長,住院費用增加,且降低患者依從性,因而隨著患者要求提高,ESD術后疼痛應該引起更多關注。ESD切除病變后進一步的診治決策也是ESD術后管理的重要方面,新的eCura評價系統(tǒng)結合整塊切除和淋巴結轉移風險綜合評估ESD術后情況,從而制定相應的術后管理策略。方法:選擇自2006年11月至2018年12月期間,在中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心因胃黏膜病變行ESD治療患者,開展以下三部分研究:第一部分納入符合標準的患者,匯總相關臨床病理資料,分析ESD術后出血影響因素,同時分析生物蛋白膠能否預防ESD術后出血。第二部分納入符合標準的患者,進行回顧性收集臨床病理資料和前瞻性隨訪,對患者術后1～3天進行疼痛隨訪,記錄ESD術后疼痛程度,進而分析ESD術后疼痛影響因素,同時分析生物蛋白膠在ESD術后疼痛中的作用。第三部分納入早期胃癌和高級別上皮內(nèi)瘤變患者,使用eCura評價系統(tǒng)評估ESD術后治愈性情況。結果:第一部分共納入1441處病變,術后總體出血率2.64%,術后早期出血人數(shù)占52.63%,經(jīng)單因素及多因素分析胃黏膜病變ESD術后出血與切除病變面積、病變縱向位置、操作時間、創(chuàng)面是否噴灑生物蛋白膠相關;生物蛋白膠能有效降低ESD術后出血高危病變(切除病變面積10cm2、病變位于胃中下部且操作時間60min)的術后出血率(2.38%vs 14.77%,P0.05)。第二部分回顧性收集共840例患者,ESD術后出現(xiàn)疼痛比例為35.48%;前瞻性收集548例患者,術后出現(xiàn)疼痛比例68.98%,患者疼痛中位評分2分。單因素及多因素分析顯示胃黏膜病變ESD術后中重度疼痛與病變面積、病變縱向位置分布(胃下部)、固有肌層損傷、創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠、操作者經(jīng)驗相關。生物蛋白膠應用與對照組比較,在胃上部和胃中部疼痛最高評分降低(P0.05),但對于胃下部兩組比較無統(tǒng)計學差異。第三部分共納入994例病變,其中eCruaA、B、Cl、C2分別有701例(70.52%)、65例(6.54%)、96例(9.66%)、132例(13.28%)。四個等級間同時性復發(fā)和異時性復發(fā)比例無差異,總體生存率無差異,但C2級腫瘤特異性生存率低于其他級別。C1級殘留率(5.32%vs A 1.46%、B 1.54%、C2 0.77%)和局部復發(fā)率(11.70%vs A 3.07%、B 6.15%、C2 4.62%)均明顯高于其他級別,對于殘留和局部復發(fā)補充外科手術、ESD和APC治療預后無差異。C2級ESD術后淋巴結轉移和遠處轉移發(fā)生率高于其他級別(3.85%vs A 0.15%、B 1.54%、C1 0%),ESD術后立即補充外科手術與隨訪觀察組預后無差異。結論:第一部分生物蛋白膠在胃ESD術后創(chuàng)面局部噴灑是降低胃ESD術后出血發(fā)生風險的簡單方法,尤其對于胃ESD術后高危出血患者;生物蛋白膠在應用抗血栓藥物、慢性腎功能不全行胃ESD操作的患者中預防術后出血作用尚需進一步研究論證。第二部分胃ESD術后疼痛常見,最高程度疼痛多見于術后24h內(nèi),一般術后1～2日逐步緩解,胃ESD術后創(chuàng)面局部噴灑生物蛋白膠可降低胃中上部術后疼痛程度,對于胃下部作用不明顯,但沒有增加胃下部疼痛。第三部分eCura評價系統(tǒng)中A級和B級需要定期監(jiān)測來預防或早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)或再發(fā)病變;C1級殘留和局部復發(fā)率高,對于殘留或局部復發(fā)病變再次給予內(nèi)鏡下治療是可行且有效的;C2級淋巴結及遠處轉移風險高,但ESD術后補充外科手術組和ESD術后隨訪組在預后方面無顯著差異,需要綜合患者個體情況制定后續(xù)策略。
【學位授予單位】：中國人民解放軍醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R735.2
【圖文】：

圖１－１胃內(nèi)病變縱向位置（Ａ）和橫向位置（Ｂ）記錄（引自Ｊａｐａｎｅｓｅ邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ邋Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．逡逑Ｊａｐａｎｅｓｅ邋ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｇａｓｔｒｉｃ邋ｃａｒｃｉｎｏｍａ：邋３ｒｄ邋Ｅｎｇｌｉｓｈ邋ｅｄｉｔｉｏｎ．邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ．邋２０１１；１４（２）：１０１－１１２．）逡逑Ｆ．病變大體形態(tài)：參照巴黎胃黏膜腫瘤的內(nèi)鏡下分型５４，分別記錄為帶蒂息肉逡逑樣隆起（０－Ｉｐ）型，扁平隆起型（Ｏ－Ｉｓ），表淺隆起型（０－ＩＩａ），平坦型（０－ＩＩｂ），表淺逡逑凹陷型（０－ＩＩｃ）；凹陷型（０－１１１），以及相應的類型的組合。本研宄中為進一步分析，逡逑總體分為三種類型：１）隆起型，包括帶蒂息肉樣隆起（０－Ｉｐ）型，扁平隆起型（０－Ｉｓ），逡逑表淺隆起型（0－ＩＩａ）及上述為主的混合型；２）平坦型，包括平坦型和以平坦型為主逡逑的混合型；３）凹陷型，包括表淺凹陷型（０－ＩＩｃ）；凹陷型（０－ＩＩＩ）以及兩種類型為主逡逑的混合型。逡逑Ｇ．病變表面伴有潰瘍：內(nèi)鏡下或術后病理檢查可見病變表面潰瘍形成。逡逑Ｈ．病變粘術中連：根據(jù)ＥＳＤ操作過程中黏膜下層是否存在粘連。逡逑Ｉ．病變病理類型：根據(jù)ＥＳＤ術后切除病變病理報告記錄病變的病理類型，本研逡逑

Ａ邋、一Ｂ邐１，０５１逡逑圖１－１胃內(nèi)病變縱向位置（Ａ）和橫向位置（Ｂ）記錄（引自Ｊａｐａｎｅｓｅ邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ邋Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．逡逑Ｊａｐａｎｅｓｅ邋ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｇａｓｔｒｉｃ邋ｃａｒｃｉｎｏｍａ：邋３ｒｄ邋Ｅｎｇｌｉｓｈ邋ｅｄｉｔｉｏｎ．邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ．邋２０１１；１４（２）：１０１－１１２．）逡逑Ｆ．

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本文編號：2740885