【摘要】：一、研究目的和意義 縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是農(nóng)村衛(wèi)生服務提供的主體,在滿足農(nóng)村居民衛(wèi)生服務需求、維護公眾健康方面發(fā)揮支撐作用。農(nóng)村衛(wèi)生機構的發(fā)展狀況的好壞不僅關系到其自身能否健康發(fā)展,也關系到農(nóng)村居民衛(wèi)生服務需要是否能夠得到滿足,關系到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)興衰成敗。農(nóng)村衛(wèi)生機構財務狀況是衛(wèi)生機構生存狀況和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況的晴雨表。只有及時掌握農(nóng)村衛(wèi)生機構財務狀況中存在的問題和原因,政府才能科學合理的研制高價值的衛(wèi)生政策,才能為衛(wèi)生機構的經(jīng)營發(fā)展創(chuàng)造良好的制度環(huán)境；同時,只有及時掌握農(nóng)村衛(wèi)生機構財務狀況中存在的問題和原因,衛(wèi)生機構才能發(fā)現(xiàn)經(jīng)營缺陷,才能有針對性地采取措施提高經(jīng)營水平。 本研究期待達到的目標是：了解1995-2007年間上海、江蘇和山東三地農(nóng)村衛(wèi)生機構財務狀況及變化,分析財務狀況變化過程中三地衛(wèi)生機構取得的成就、共同存在的問題和特殊問題,分析財務變化過程中問題產(chǎn)生的原因和影響因素,針對問題、原因和形成機制進行論證,在此基礎上為政府衛(wèi)生決策和農(nóng)村衛(wèi)生機構改善經(jīng)營管理提出政策意見和建議。 二、材料與方法 研究以“多維度組合評價法”指導內容的勾劃思路。同時,針對研究中所得的主要思路和觀點,進行“定性定量多重論證”。所采用的定量研究主要有比較分析法、比率分析法、因素分析法、主成分分析、相關分析、綜合優(yōu)勢指標等。 資料收集方法包括文獻歸納分析、焦點問題訪談、居民意向調查、衛(wèi)生人員意向調查和基本情況調查、二級資料提取等。2000年系統(tǒng)調研了華東3省(市)12縣、49鄉(xiāng)鎮(zhèn)、174村的各級領導、各級各類衛(wèi)生機構和衛(wèi)技人員,以及9781戶農(nóng)戶。2008年進行了一次重復性調查研究,共調查了3省(市)12縣、49鄉(xiāng)鎮(zhèn)、149村和10660戶農(nóng)戶。經(jīng)檢驗,兩次調查數(shù)據(jù)質量與代表性良好。 三、研究結果 (一)農(nóng)村衛(wèi)生機構經(jīng)營環(huán)境的變化 自1995年后,我國農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)生了深刻變化。城鎮(zhèn)化建設在高速進行,大量農(nóng)村戶口轉變?yōu)槌鞘袘艨?大量農(nóng)村剩余勞動力流向城市。調查地區(qū)三地農(nóng)村經(jīng)濟快速發(fā)展,人均國內生產(chǎn)總值、人均純收入、財政收入和支出增速較快,特別是2003年后。2003年,三地農(nóng)村實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、加強農(nóng)村衛(wèi)生體系建設等一系列舉措。上海農(nóng)村實施了多種醫(yī)療保險制度、收支兩條線等政策。江蘇部分地區(qū)對相鄰村衛(wèi)生室進行了合并。自2003年后,縣級政府財政衛(wèi)生投入增長較快,但相比財政支出比重較低且不斷下降,不同年份間波動也較大。上海財政衛(wèi)生支出主要傾向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、江蘇和山東主要傾向新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。 (二)農(nóng)村衛(wèi)生機構財務狀況所反映的主要問題 1、農(nóng)村衛(wèi)生機構發(fā)展不均衡 農(nóng)村衛(wèi)生機構發(fā)展不均衡,主要表現(xiàn)為：不同地區(qū)同類衛(wèi)生機構發(fā)展不均衡,經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)展較快,經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)發(fā)展較慢；同一衛(wèi)生機構不同年度之間發(fā)展不均衡,時快時慢、時好時差；三級衛(wèi)生機構之間不均衡,縣級醫(yī)院總體優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)于村衛(wèi)生室,村衛(wèi)生室發(fā)展狀況最差；同一地區(qū)三級衛(wèi)生機構發(fā)展不均衡,表現(xiàn)為此消彼長,難以同步發(fā)展。衛(wèi)生機構自身業(yè)務發(fā)展不平衡,“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象普遍存在。 2、政府投入不足仍是困擾農(nóng)村衛(wèi)生機構發(fā)展的重要因素 盡管政府投入金額在不斷提高,但是,在衛(wèi)生機構的總收入中所占比重普遍沒有提高,在絕大多數(shù)衛(wèi)生機構中仍在不斷下降。2003年以來,上海地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院得到財政補償相對較多,一個明顯的成效是次均門診費用增長受到了明顯抑制。但其他地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機構獲得的財政補償仍然較少,為了生存,衛(wèi)生機構只能靠自身的業(yè)務收入創(chuàng)收,次均診療費用大幅提高。政府對村衛(wèi)生室沒有投入。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保工作投入較少,山東地區(qū)甚至沒有投入。 3、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式?jīng)]有根本改變 醫(yī)療服務收不抵支,提供的越多,虧損越多。藥品盈利能力較強,農(nóng)村衛(wèi)生機構普遍靠藥品盈余彌補醫(yī)療虧損。盡管近年來藥品收入在衛(wèi)生機構總收入中所占比重有所下降,但仍然處于較高水平。2003年以來,上海對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政投入增長較快,2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得的財政補償額占總收入的比重達到35.2%,政府投入在彌補醫(yī)療虧損發(fā)揮主要作用,其次是藥品收入。但其他衛(wèi)生機構仍要靠藥品盈余生存發(fā)展。 4、部分地區(qū)衛(wèi)生機構負債水平過高 縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構普遍靠負債經(jīng)營,債務主要是流動負債。上�？h級醫(yī)院沒有長期負債,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期負債也極低,凈資產(chǎn)大、現(xiàn)金流充沛,償債能力較強。山東地區(qū)縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構負債水平長期維持在較高水平,償債能力較弱。近年來,江蘇和山東兩地縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構長期負債規(guī)模都有較大增長。 5、衛(wèi)生機構營運能力普遍低下 2003年以來,衛(wèi)生機構大舉資產(chǎn)購買和配置,資產(chǎn)總量快速上升。但調查表明三地農(nóng)村衛(wèi)生機構對資產(chǎn)的利用并不好,資產(chǎn)營運能力總體水平一直不高,近年來還有所下降,特別是山東地區(qū)。盡管縣級醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模遠超鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,但是,對資產(chǎn)利用水平不高,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)營運能力要比縣級醫(yī)院好。 6、成本上升較快 盡管衛(wèi)生機構收入增長較快,但是,同期快速增長的支出吞噬了增長的收入,導致衛(wèi)生機構結余較少甚至收不抵支。醫(yī)療支出在衛(wèi)生機構總支出中所占比較最大,上升最快。醫(yī)療成本長期居高不下,在發(fā)達地區(qū)成本有進一步上升趨勢。而在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),衛(wèi)生機構管理費用過高,嚴重不合理。 7、盈利能力普遍低下 衛(wèi)生機構收入盈利能力和資產(chǎn)獲利能力普遍較差。盡管業(yè)務收入增長較快,但是,業(yè)務收入獲利能力并不強。部分地區(qū)衛(wèi)生機構業(yè)務虧損嚴重,如果沒有政府投入,經(jīng)費不能自給。調查醫(yī)院2000-2007年期間,不管是凈資產(chǎn)還是全部資產(chǎn),其獲取現(xiàn)金的能力很差。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盈利能力比縣級醫(yī)院弱。上海地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生機構盈利能力比江蘇和山東藥低,但江蘇主要藥品盈利貢獻較大。 (三)影響農(nóng)村衛(wèi)生機構經(jīng)濟運行狀況及變化的主要因素 1、影響政府投入的主要因素 我國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展還處于初級和中級階段,尚不成熟,政府財政主要用于社會投資建設,政府能用于農(nóng)村衛(wèi)生投資不多。而以GDP考核地方政府的激勵機制又助長了政府“經(jīng)濟人”的一面,使得政府更加不愿意對農(nóng)村衛(wèi)生加大投入。1994年開始實行的分稅制政策削弱了縣鄉(xiāng)兩級政府的財政權力,而其承擔的發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生責任并沒減少,導致經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)縣鄉(xiāng)兩級財政對加大衛(wèi)生投入力不從心。 2、影響門診和住院收入的主要因素 推動村衛(wèi)生室收入增長最大的影響因素是次均就診費用的上升,就診人次減半是影響村衛(wèi)生室收入增長的最重要因素。2001-2007年,上�？h鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構門診收入增加主要依賴門診人次的增加,而山東則主要依賴次均門診費用的上漲。除上海地區(qū)的縣級醫(yī)院住院收入在2001-2007年間增長主要靠住院人次的推動,其余年份和其他地區(qū)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院收入增長的最大貢獻因素是次均住院費用的增長�？傊�,農(nóng)村衛(wèi)生機構的收入增長主要靠價格上漲帶動。 3、影響門診人次和住院人次的主要因素 衛(wèi)生機構自身的綜合優(yōu)勢決定了年門診量和住院人次的多少,綜合優(yōu)勢高則更具有競爭優(yōu)勢,診療人次相對就多,經(jīng)營狀況就好。同時,同一地區(qū)其他衛(wèi)生機構將會受到負面影響,市場份額受到瓜分,診療人次也會受到影響。相對于2000年,村衛(wèi)生室綜合優(yōu)勢下降,居民對村衛(wèi)生室收費水平、醫(yī)生服務熱情、醫(yī)患關系密切程度均有所下降,導致村衛(wèi)生室診療人次減少50%以上。病人就醫(yī)方便對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合優(yōu)勢貢獻度大大增加,收費讓人接受、醫(yī)生服務熱情、醫(yī)患關系密切對綜合優(yōu)勢高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院貢獻度貢獻顯著,但對中低優(yōu)勢則不明顯,甚至貢獻度下降。調查過程中,上海地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體優(yōu)勢比較明顯,在全部調查的衛(wèi)生院中屬于高優(yōu)勢組比例更多,上海鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用上漲受到明顯抑制,次均門診人次也是大幅提高�？h級醫(yī)院綜合優(yōu)勢進一步鞏固,除收費讓人接受外,水平讓人放心、醫(yī)生服務熱情、醫(yī)患關系密切和病人就診方便對縣級醫(yī)院的綜合優(yōu)勢貢獻均比2000年更強。所以,縣級衛(wèi)生機構診療人次一直維持增長。此外,經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)人口不斷外流造成地方衛(wèi)生機構診療人次減少、人口導入地方診療人次增加。 4、影響診療費用的主要因素 影響農(nóng)村次均門診費用的主要因素有年齡、性別、文化層次、患病狀況、衛(wèi)生服務可及性、就診機構、自覺嚴重程度、費用報銷比例、收人等。影響患者住院費用的因素包括住院天數(shù)、醫(yī)療付費方式、醫(yī)院等級、年齡、收入、入院情況、有無搶救、轉歸等。 5、影響農(nóng)村衛(wèi)生機構成本因素分析 影響農(nóng)村衛(wèi)生機構成本因素主要有人力成本上漲較快、藥品費用居高難下、管理費用快速攀升、負債規(guī)模較高、管理水平相對低下、資產(chǎn)營運能力較低。 四、結論與建議 1、完善政府投入機制、提高衛(wèi)生投入水平 將政府財政衛(wèi)生投入納入政府績效考核,抑制政府“經(jīng)濟人”一面,引導政府加大財政衛(wèi)生投入力度,提高政府衛(wèi)生投入總量,落實政府在地方衛(wèi)生發(fā)展中的作用。制定科學的投入分配方案,側重對綜合實力薄弱的鄉(xiāng)村兩級機構投入,提高鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構服務能力,促進縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生網(wǎng)均衡發(fā)展。完善財政轉移支付、積極支持經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機構發(fā)展；加強對財政投入資金使用監(jiān)管,提高資金使用效率。 2、調整醫(yī)療和藥品價格、促進健康發(fā)展 調整醫(yī)療價格結構,提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的診療、護理和手術等服務價格,降低部分偏高的檢驗檢查價格。發(fā)揮價格杠桿的引導作用,拉開不同級別衛(wèi)生機構的服務價格梯度,促進就醫(yī)人群的合理分流。做好成本核算,定期在醫(yī)療成本的基礎上調整醫(yī)療服務價格。開展實行由項目收費、總額預付和病種收費組成的多樣化的醫(yī)療收費管理結構�？刂扑幤穬r格虛高和用量不合理,擴大藥品“零差率”政策實施地區(qū),促進衛(wèi)生機構合理用藥�？刂圃\療費用快速上漲、釋放居民衛(wèi)生服務需求,提高衛(wèi)生機構衛(wèi)生服務供給。 3、加強農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設,促進農(nóng)村衛(wèi)生機構協(xié)調發(fā)展 繼續(xù)推進農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設,增強衛(wèi)生機構服務能力；進一步明確縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構的服務范圍和內容,促進三級衛(wèi)生機構合理分工。開展衛(wèi)生機構兼并重組、優(yōu)化資源配置。開展縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構縱向合作,消除無序競爭。 4、完善醫(yī)療保險制度、提高居民衛(wèi)生服務利用能力 提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平,提高保障水平。建立和完善新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金,提高居民受益度。加強對供方行為的管理、避免誘導需求。建立流動人口醫(yī)療保險制度,保障農(nóng)村流動人口健康權利。 5、加強經(jīng)濟管理,提高經(jīng)營管理水平 需要提高農(nóng)村衛(wèi)生機構財務意識和經(jīng)營管理水平。加強成本管理和控制、減少不必要支出,提高農(nóng)村衛(wèi)生機構成本效益。加強資產(chǎn)管理、避免盲目配置,提高資產(chǎn)利用率。加強負債管理、降低資金成本,防范財務風險。
【圖文】：

圖3基于不同人性假設政府加大衛(wèi)生投入可能性公共選擇理論認為古典經(jīng)濟學中得到廣泛應用的“經(jīng)濟人”假設可以推廣到政治領域，以分析和考察政治家和政府官員的行為動機和行為方式_。該理論與馬克思的論斷“人們?yōu)橹畩^斗的一切都與自己的利益有關” 一致，指出地方政府也是追求自身利益最大化的“理性經(jīng)濟人”，具有自身利益目標，有其自己的利益追求___，價值和權力基礎，具有自我膨脹的傾向，最直接的目標就是政績提升或職位升遷[8_7]。如果公共利益和政府本身的利益相一致，那么政府會積極地推動該政策出臺和執(zhí)行。得益越多，越樂于執(zhí)行。反之，如果公共利益與政府或官員的利益相沖突，那么政策制定者會憑借其優(yōu)勢地位和信息資源，來阻礙政策的制定或從政策中獲取有利于自身的不當利益，對政策制定和執(zhí)行造成消極影響受損越多，越不樂于執(zhí)行，，乃至出現(xiàn)抵制、敷衍、拖延、變換情況，政府“經(jīng)濟人”使得政府執(zhí)行力量度的喪失，降低了政策執(zhí)行的合法性和嚴

由于政府“公共人”和“經(jīng)濟人”的雙重角色，地方財政對不同部門的支出，存在隨意性大、部門爭奪激烈等問題。就衛(wèi)生與教育兩個部門相比較而言，2000年以前教育事業(yè)費所占比重在逐年上升，而衛(wèi)生事業(yè)費所占比重卻在逐年下降。2003年由于SARS在我國的肆虐，不僅對我國經(jīng)濟造成巨大的損失，而且直接對政治體制產(chǎn)生威脅。因此，衛(wèi)生部門的要價能力才得到明顯的提高。在這一新形
【學位授予單位】：復旦大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R197.1

【參考文獻】

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本文編號：2601391