摘 要：公立醫(yī)院改革任務(wù)之一就是要改革補(bǔ)償機(jī)制。現(xiàn)階段政府補(bǔ)償?shù)耐緩绞峭ㄟ^(guò)政府加大投入和支付醫(yī)療保障基金來(lái)實(shí)現(xiàn)的。怎樣的補(bǔ)償才是合適的？要以合理的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格為起點(diǎn)來(lái)計(jì)量補(bǔ)償?shù)臄?shù)額，也就是說(shuō)在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本，在不加重人民群眾看病負(fù)擔(dān)的前提下，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格之間的差距就是要政府補(bǔ)償?shù)念~度。所以說(shuō)醫(yī)院要加強(qiáng)成本核算，為政府制定合理的財(cái)政補(bǔ)助政策和確定合理的補(bǔ)償水平提供數(shù)據(jù)。

　　關(guān)鍵詞：政府補(bǔ)償；成本核算；關(guān)系；公立醫(yī)院

　　中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）15-0162-02

　　2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部共同制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》�！对圏c(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出了公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)是“……形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)……。”《試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》還指出了目前公立醫(yī)院改革的八項(xiàng)主要任務(wù)，其中之一就是要“改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”，“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。”
　　《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)于如何改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制提出了三條具體做法：取消藥品加成，在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。對(duì)由此而減少的合理收入，通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償；完善醫(yī)療保障支付制度改革；加大政府投入。
　　通過(guò)分析我們可以看出，成本核算工作這不僅是醫(yī)院管理方面的技術(shù)性問(wèn)題，更是關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率。對(duì)公立醫(yī)院而言，要體現(xiàn)其公益性，必須通過(guò)成本核算來(lái)加強(qiáng)內(nèi)部管理、降低成本、為改善服務(wù)尋找內(nèi)在動(dòng)因，從源頭上有效減輕病人看病負(fù)擔(dān)；從醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，可以將成本數(shù)據(jù)列入評(píng)價(jià)考核體系，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療成本和確定付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大籌資來(lái)源，為今后逐步形成由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過(guò)談判方式確定服務(wù)范圍、數(shù)量、質(zhì)量和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)化格局提供依據(jù)。
　　一、如何開(kāi)展合理的成本核算
　　2012年財(cái)政部新修訂了《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，新會(huì)計(jì)制度將醫(yī)院成本報(bào)表納入醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)，要求將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種消耗按核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本。對(duì)醫(yī)院的成本管理、全成本核算以及成本核算的對(duì)象、原則等方面提出了確切的要求。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》根據(jù)核算對(duì)象的不同，把成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。
　　1.科室成本核算
　　科室成本是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。核算的思路是將全院核算單元分為四大類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。四大類核算單元的直接成本直接計(jì)入，間接成本間接計(jì)入。間接成本按行政后勤類、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、臨床服務(wù)類這樣的排序由前往后逐級(jí)分?jǐn)�。根�?jù)各核算單元的性質(zhì)不同采用不同分?jǐn)偟姆椒�，一般�?lái)說(shuō)，行政后勤類核算單元的成本按人數(shù)分?jǐn)傊梁笕齻�(gè)級(jí)次；醫(yī)輔類核算單元的成本按照工作量分?jǐn)傊料嚓P(guān)的醫(yī)療技術(shù)和臨床服務(wù)類核算單元；最后醫(yī)療技術(shù)類核算單元成本按照收支配比的原則，按各醫(yī)技類核算單元執(zhí)行的醫(yī)技收入占總執(zhí)行的醫(yī)技收入的比率把各自的成本攤至開(kāi)單的臨床類核算單元。通過(guò)這幾個(gè)過(guò)程的成本分?jǐn)�，最終醫(yī)院的所有成本支出都落實(shí)到臨床服務(wù)類科室。
　　這種將收入和成本最終落實(shí)在臨床類核算單元上的成本核算方法，可以考核一個(gè)核算單元究竟是盈利還是虧損，盈利和虧損的多少，符合收入和支出配比的原則。并且通過(guò)比較科室的收支，估算科室涉及的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的盈虧情況�？剖页杀竞怂氵^(guò)程，可以為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)單項(xiàng)目成本核算縮小核算范圍，歸集間接費(fèi)用，為計(jì)算進(jìn)一步核算每項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本提供一定依據(jù)。
　　2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本
　　中國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的，實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，所以進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院成本核算的重要內(nèi)容。具體來(lái)說(shuō)，，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是建立在科室成本核算的基礎(chǔ)上，在得出一個(gè)核算單元的成本總額后，根據(jù)該核算單元所提供的醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)種類，把該核算單元成本分?jǐn)傆?jì)入到該核算單元所提供的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中去，由此得出的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本我們稱之為項(xiàng)目成本。一般來(lái)說(shuō)要這么計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本有這么幾種方法：一種是綜合分?jǐn)偡�，即按一定�?biāo)準(zhǔn)把總成本直接按服務(wù)項(xiàng)目分?jǐn)�，從而�?jì)算出每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本。第二種是分項(xiàng)分?jǐn)偡�，即根�?jù)支出的用途，與某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支出直接相關(guān)的成本直接計(jì)入，單獨(dú)歸集，比如說(shuō)材料費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、房屋折舊等；沒(méi)有明確指向的支出按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傆?jì)入到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中去，比如人員支出、日常支出等，再把二者結(jié)合，算出某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的總成本。這種成本分?jǐn)偡椒軌虼_定每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本及其組成結(jié)構(gòu)，可以幫助我們找到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核定收費(fèi)和成本之間的差距，從而為尋求政府補(bǔ)償找到合理的依據(jù)，即使在政府補(bǔ)償不能得到全部滿足的情況下，也能找到成本控制點(diǎn)，盡量縮小項(xiàng)目成本和項(xiàng)目收費(fèi)之間的差距。
　　這種成本核算方法雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但在操作上卻存在如下難點(diǎn)：（1）合理的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)難以確定。不論哪種算法都要在事先確定成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，是按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、按工作量、按工時(shí)還是幾種標(biāo)準(zhǔn)兼爾有之？而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)往往是最難確定的，因?yàn)榧纫紤]合理性還要考慮到實(shí)際工作中的可操作性，這些都是需要各醫(yī)院在工作中根據(jù)實(shí)際情況區(qū)別對(duì)待的。（2）對(duì)基礎(chǔ)取數(shù)要求高，工作量巨大。高準(zhǔn)確率總是伴以精準(zhǔn)的取數(shù)和核算，也就是說(shuō)基礎(chǔ)工作要盡可能細(xì)化。這種項(xiàng)目成本核算方法對(duì)基礎(chǔ)取數(shù)要求很高，對(duì)于能區(qū)分的成本支出，每一條原始數(shù)據(jù)都要對(duì)應(yīng)于某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的某一類成本科目，然后再進(jìn)行歸集�，F(xiàn)階段，成本核算軟件還不支持這種對(duì)單個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行歸集，這些紛繁復(fù)雜的工作都需要手工完成，工作量巨大，所以說(shuō)要全面鋪開(kāi)還是有一定難度的。

　　盡管這種成本核算方法有難點(diǎn)，但是在某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較集中，成本結(jié)構(gòu)差異較大的科室，比如放射科、病理科等科室這種方式還是可以推廣使用的。我們可以先根據(jù)作業(yè)內(nèi)容細(xì)化核算單元的區(qū)分，利用軟件資源把能直接計(jì)入的作業(yè)成本先行歸集，再利用Excel 表格把需分?jǐn)偟某杀具M(jìn)行分?jǐn)�，二者相加，得出某時(shí)間內(nèi)某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合計(jì)成本，再除以作業(yè)例數(shù)，就得出單個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本了。

　　3.床日和診次成本
　　床日成本和診次成本與科室成本有密切關(guān)系，如果能把科室成本核算中能區(qū)分門診類科室和病區(qū)類科室，床日成本和診次成本只是科室成本核算工作的延續(xù)。把不同門診類科室的成本除以相應(yīng)的門診人次就是該門診類科室的診次成本；把不同病區(qū)類科室的成本除以相應(yīng)的平均住院占用床日，就是該病區(qū)類科室的床日成本。
　　二、如何完善成本核算條件下政府補(bǔ)償
　　1.成本核算要強(qiáng)化政府的主導(dǎo)功能
　　要政府補(bǔ)償，要財(cái)政支持，醫(yī)院提供的服務(wù)數(shù)量、成本數(shù)據(jù)必須要得到政府機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，所以說(shuō)醫(yī)院的成本核算工作必須是在政府主導(dǎo)下的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作，這是一個(gè)必不可少的前提。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用是把病人治愈，病人關(guān)心的是把病看好需要花多少錢，所以說(shuō)無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是病人最關(guān)心的都應(yīng)該是病種成本，而要算清病種成本，必定要先搞清疾病診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)階段各家醫(yī)院正處在逐步推行使用臨床路徑和疾病診斷相關(guān)組，疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)流程還在不斷的完善中，病種成本核算也還處于探索中。另外，各家醫(yī)院的管理流程、取數(shù)條件、人員素質(zhì)各有不同，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各地都不盡相同，對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目成本核算都是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員根據(jù)自己的認(rèn)知來(lái)解讀執(zhí)行，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一可比的標(biāo)準(zhǔn)。2012年在公立醫(yī)院全面實(shí)施的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》只對(duì)全成本、科室成本核算有明確解讀，對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本核算還沒(méi)有明確的統(tǒng)一的解讀。我們建議，在實(shí)際過(guò)程中，是不是可以簡(jiǎn)化思路，先著眼于歸集直接成本，因?yàn)殚g接成本相對(duì)于一個(gè)病種成本來(lái)說(shuō)是沉默成本，多一個(gè)病案少一個(gè)病案對(duì)間接成本都不構(gòu)成影響。
　　2.成本核算要配套政府的績(jī)效考評(píng)和監(jiān)管
　　科學(xué)地成本核算只是基礎(chǔ)，主要還是要在合理數(shù)據(jù)之上要有合理的補(bǔ)償。我們建議要可以根據(jù)各家醫(yī)院的共性，設(shè)立“虧損且無(wú)保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼”，篩選一批最基礎(chǔ)的診療項(xiàng)目到這些“虧損且無(wú)保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目中”，這些不能通過(guò)自身收費(fèi)實(shí)現(xiàn)收支平衡的項(xiàng)目定期組織各醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)舉行一次聽(tīng)證，不斷調(diào)整、優(yōu)化目錄。另外，比較各家醫(yī)院的特殊情況，實(shí)行差別化對(duì)待，由政府確定一定金額的當(dāng)年度公立醫(yī)院鼓勵(lì)性補(bǔ)償，并設(shè)定對(duì)公立醫(yī)院考核的關(guān)鍵指標(biāo)。比如成本增幅，工作量等，在本年度成本增幅低于同類型醫(yī)院平均水平的醫(yī)院，可獲得鼓勵(lì)性補(bǔ)償。對(duì)于當(dāng)年在突發(fā)性事件中承擔(dān)重任的醫(yī)院，設(shè)立特殊事件的財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。
　　3.成本核算和政府補(bǔ)償都要有中介機(jī)構(gòu)審計(jì)和監(jiān)督
　　政府補(bǔ)償過(guò)程，說(shuō)得通俗一點(diǎn)，醫(yī)院是要錢，政府是給錢，作為醫(yī)院要要得合理，作為政府要給得得當(dāng)。這當(dāng)中如果沒(méi)有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)監(jiān)管、沒(méi)有強(qiáng)有力的監(jiān)督和審計(jì)，政府的財(cái)政資金會(huì)大量流失，給財(cái)政造成巨額負(fù)擔(dān)，而且這樣的政府補(bǔ)貼很容易造成體制回歸，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代，而且那是絕對(duì)不行的。所以說(shuō)一定要有一個(gè)和雙方都沒(méi)有利益牽扯的第三方來(lái)承擔(dān)這個(gè)審計(jì)和監(jiān)督的責(zé)任，讓他們代表民意去監(jiān)督和推進(jìn)政府補(bǔ)償體系的完善。 
 

 

 

本文編號(hào)：13324